Guía básica para el sangrado dental posterior a la extracción

El sangrado que persiste más allá de las 8 a 12 horas después de una extracción se denomina “sangrado posterior a la extracción”. La incidencia de este fenómeno varía entre 0-26%. 

Shane O’Donnell, médico residente en emergentología en el UT Southwestern Medical Center (Dallas, Estados Unidos), detalla los puntos a tener en cuenta cuando ingresa un paciente con este tipo de sangrado al consultorio o a la guardia odontológica o médica. 

Al confeccionar la historia clínica, conviene preguntar sobre el uso de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes y cuándo fue la última toma. Si el paciente aduce tomar warfarina, medir el nivel de la prueba de tiempo de protrombina reciente. 

También será necesario indagar sobre los antecedentes personales, familiares y de trastornos hemorrágicos. Si el paciente padece de hemofilia, preguntar sobre los inhibidores, la necesidad de reemplazo de factor profiláctico y si trajo consigo su propio reemplazo de factor.

 Finalmente, a qué tipo de procedimiento dental se sometió, si ya se le intentó detener el sangrado y qué tipo de intervenciones se llevaron a cabo para ello. 

Al proceder al examen físico, será necesario monitorear los cambios en los signos vitales que sugieran un deterioro del shock hipovolémico. Habrá que retirar la gasa y asegurarse de que las vías respiratorias estén permeables. Asimismo, identificar el sitio de la extracción y evaluar si hay hematomas en expansión u obstrucción temprana de las vías respiratorias superiores.

De acuerdo al doctor O’Donnell, “el sangrado de las mucosas suele ser un exudado lento; algo más debería generar preocupación por la afectación vascular subyacente”, a la vez que informa que “aunque es raro, es posible una malformación arterio/venosa (MAV) en el espacio gingivobucal.”. 

A continuación, brinda una serie de procedimientos para mejorar el estado del sangrado: 

-Emplear una gasa doblada en una pila de 2×2 e indicar al paciente que muerda durante al menos 20 minutos.

-Emplear lidocaína al 1% con epinefrina (aproximadamente 1-3 ml). Primero, infiltrar el tejido hasta observar un blanqueamiento adecuado del sitio de extracción. El paciente deberá morder una gasa empapada para crear un efecto aditivo de vasoconstricción y presión mecánica. Asimismo, la lidocaína proveerá un efecto anestésico que facilitará que el paciente muerda la gasa.

-Las bolsas de té negro contienen la mayor concentración de taninos, hemostáticos que además tienen propiedades antisépticas leves. Por ello, colocar la bolsita de té negro en agua hirviendo durante 2-3 minutos; dejar enfriar y luego colocarla en el sitio de extracción durante 5 minutos.

-Se puede emplear ácido tranexámico (TXA) para lograr la hemostasia y a menudo se usa antes y después del procedimiento para la profilaxis.
Como enjuague bucal demostró ser beneficioso para el sangrado posterior al procedimiento en pacientes con múltiples extracciones de dientes mientras estaban en un DOAC. El paciente se deberá enjuagar suavemente la boca con 5-10 ml de solución de TXA al 5% durante 2 minutos. Luego, tendrá que escupir la solución cuidando de no desprender los coágulos formados.
El TXA también se puede remojar en una gasa de 2×2 o 4×4 en una solución de la preparación IV de TXA y colocarla sobre el sitio de extracción con una presión moderada del paciente mordiendo para mantenerla en su lugar. Luego, será necesario reevaluar la hemostasia en 10-20 minutos.
Si bien casi no hay literatura sobre la TXA en forma de pasta, no deja de ser una alternativa de bajo costo a la solución IV TXA. Se debe triturar tres tabletas de TXA de 650 mg y añadir pequeñas alícuotas de aproximadamente 0,5 ml de agua estéril hasta lograr una pasta fina. Aplicarla durante 20-30 minutos antes de la reevaluación y eliminación de la pasta.

-Por su parte, la combinación de trombina tópica y espuma de gelatina se puede aplicar sobre el sitio de extracción para proporcionar el andamiaje y la trombina para iniciar la formación de coágulos.

-La embolización se reserva para el sangrado más severo y refractario; cuando la preocupación por el shock hipovolémico y el compromiso de las vías respiratorias son evidentes.

Estas indicaciones pueden consultarse en un artículo que escribió el doctor Shane O’Donnell (junto a sus colegas) titulado Dental Bleeding. Está disponible para su consulta en el sitio web em-Docs Emergency Medicine Education.