CÁNCER BUCAL Y COVID-19 DESPUES DE LA TORMENTA: TODO SERÁ IGUAL?

Autor: Dr. Eduardo L. Ceccotti*

Esta guerra, desatada por un enemigo visible solo por el microscopio electrónico, trajo enormes e inesperados cambios que afectan al individuo y a comunidades enteras.
Serios problemas económicos, sociales, políticos etc., pusieron a prueba la capacidad de reacción de las autoridades de todas las naciones afectadas por la pandemia.
Uno de los temas que sobresalió en las publicaciones científicas más prestigiosas del mundo en los últimos dos meses fue el referido a la conducta a seguir, en los pacientes con cáncer en general y cáncer bucal en particular .

Los institutos de oncología más importantes de cada país, debieron consensuar nuevas normas adaptadas a la época del COVID-19 para los pacientes en tratamiento por cáncer oral y en aquellos con riesgo de desarrollarlo.
Se sabe que en las personas con tratamiento antineoplásico, su sistema inmunológico está afectado y forman parte de los grupos de riesgo ante cualquier amenaza infecciosa. Un metaanálisis publicado en JCO Global Oncology 2, confirmó datos de estudios previos, que indicaron que pacientes con cáncer y sobrevivientes, representan una importante población en riesgo para COVID-19.

Obligadamente, hubo que llevar a la práctica cambios en las terapéuticas, basados en evidencias científicas, seleccionando los casos en función de su gravedad y análisis del costo y beneficio. 3,4
Una encuesta del 25 de marzo de 2020, de la American Cáncer Society Cáncer Action Network (ACS CAN)5,6 , informa que la mitad de los pacientes y sobrevivientes de cáncer, de todas las localizaciones, respondieron que hubo cambios, demoras o interrupciones en la atención que estaban recibiendo.
Disminuyeron las visitas al consultorio en persona, los servicios de apoyo y los estudios de imágenes para controlar el crecimiento tumoral.
Además de verse afectados los tratamientos de quimioterapia e inmunoterapia, también tuvieron serios problemas financieros que afectaron su capacidad de pagar los costos de los mismos.
Hubo quienes destacaron que no solo se retrasó su atención, sino que tampoco se les informó 2 cuándo se reprogramarían los servicios.
Ante esta realidad, obligada por el COVID-19, como mencionamos más arriba, muchos grupos de oncología 4 han tenido que emitir nuevas directrices para tratamientos oncológicos en reacción a la crisis actual 7

Manejo del cáncer oral en épocas de COVID-19

Nuevas normas del equipo oncológico en la pandemia
Las dos terceras partes de los casos de cáncer oral se presentan en forma localmente avanzada, habitualmente en pacientes sintomáticos, y asociado a comorbilidades (tabaquismo, etilismo, etc.) Este estado de situación, genera una complejidad agregada en el contexto global de pandemia por COVID 19.7
Cada centro especializado forma equipos multidisciplinarios, que evalúan cada caso en particular, considerando riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento.
Oncólogos, cirujanos, radioterapeutas, entre otros, deciden el camino a seguir utilizando plataformas on line. 

En este escenario se consensuaron varias acciones a seguir:

Se omite el tratamiento de quimioterapia concurrente a radioterapia en pacientes mayores de 70 años, sin evidencia de beneficio demostrado en el metaanalisis de Pignon et al.8

Se omite el tratamiento de inducción ((quimio antes de RT o cirugía) basado en cisplatino. Se basa en que no existe evidencia prospectiva que muestre un beneficio de sobrevida con esta estrategia, aumentando el tiempo de tratamiento y riesgo de inmunosupresión.

Se reduce el tiempo de tratamiento radiante, con estrategias como el boost integrado simultáneo, es decir tratar diferentes compartimientos del tumor con diferentes dosis de radiación de forma simultánea, evaluando individualmente en base a tolerancia.

Se retrasa la radioterapia postoperatoria en los casos de tumores de glándulas salivales
correctamente resecados hasta 3 meses posteriores a la cirugía. Esta estrategia no se encuentra
asociada a una menor sobrevida.

Se retrasan las cirugías definidas como de bajo riesgo (en base a guías locales e internacionales)

Se cambian terapias intravenosas por orales, lo que disminuye la frecuencia de las visitas a la clínica.

Se realiza la recolección domiciliaria de muestras de laboratorio de rutina, en lugar de las visitas de los pacientes a la clínica.
En todos los Centros Oncológicos del mundo, también hay consenso en proteger la salud de cada enfermo, tomando las medidas indicadas para cada caso.

Desórdenes potencialmente malignos orales y control de osteonecrosis

Un tema no menor está referido a aquellas personas que deben hacer su control periódico por padecer o haber padecido lesiones orales potencialmente malignas y o manifestaciones de osteonecrosis por agentes resortivos. Hasta hoy, muchos consultorios odontoestomatológicos están cerrados o atendiendo urgencias dentales, lo que lleva a los enfermos a dilatar sus consultas, o a cambiar de profesionales para su examen clínico.
Esto, en muchos países, lo resuelven temporariamente las guardias permanentes de las Facultades de Odontología u Hospitales especializados. . Las consultas por mail o por WhatsApp son un recurso limitado. Sobre todo, en lesiones  alignas o sospechosas, que obligan al paciente a tener una consulta presencial. Eso es así, pues los profesionales no deben correr el riesgo de diagnósticos y tratamientos equivocados. En otros casos, se extienden los plazos en el control, lo que impediría actuar precozmente ante una eventual transformación o agravamiento de la patología.
Sigue siendo más que importante el rol del odontólogo durante esta crisis, ya que, entre otras situaciones clínicas, los pacientes con cáncer oral con radioterapia indicada o que deben recibir agentes antiresortivos, especialmente por metástasis óseas, necesitan atención odontológica preventiva para minimizar los efectos secundarios de esas terapias.
Triage.
El COVID-19 nos permitió escuchar repetidamente la palabra triage. Es un término francés que se emplea en el ámbito de la medicina, para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia del caso. Se trata de un método, que permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las necesidades de los individuos.

Es posible que la pandemia nos esté enseñando también las fortalezas y debilidades de estos cambios forzosos en el manejo terapéutico del cáncer oral, reflejados en las nuevas normas de atención, de gran valor, pero distintas a las que fueron rutina indiscutible hasta ahora.
Después de la tormenta, o quizás antes, podremos evaluar los efectos de estos cambios en los pacientes.
Cuando el COVID-19 se calme, los científicos y todo el personal involucrado en el área de salud, podremos transmitir nuestra experiencia a las nuevas generaciones y quizás, algunos conceptos, intocables en los tratados de medicina tradicional, serán reemplazados por otros.

Referencias bibliográficas
1) Syrek R : Cáncer and COVID-19 – Medscape – 1 de mayo de 2020.
2) Aakash Desai, et al COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Global
Oncology 2020 : 6 , 557-559
3) Mulcahy N: ASCO Announces Its Own COVID-19 and Cancer Registry – Medscape – Apr 13, 2020.
4) Pelin Cinar et al: Safety at the Time of the COVID-19 Pandemic: How to Keep our Oncology
Patients and Healthcare Workers Safe, JNCCN-Journal of the National Comprehensive Cancer
Network/ Volume 18 Issue/ May 2020
5) American Cancer Society COVID-19 Pandemic Impact on Cancer Patients and Survivors. Survey
Findings Summary March 2020
6) Nelson R Cancer Patients Report Delays in Treatment Because of COVID-19 – Medscape – 17
April 2020.
7) Normas para la atención de pacientes en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Instituto
de Oncología Alexander Fleming de Buenos Aires Argentina. Marzo 2020
8) Pignon JP , le Maître A, Maillard E,Bourhis J Grupo Colaborativo MACH-NC.
Metaanálisis de quimioterapia en cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC): una actualización de 93
ensayos aleatorios y 17.346 pacientes. Radiother Oncol. Julio de 2009; 92 (1): 4-14. doi: 10.1016
2009.04.014.Epub 2009 14 de mayo.
* Miembro Numerario de la Academia Nacional de Odontología. Buenos Aires. Argentina