Entrevista: Pacientes con hemofilia en el consultorio
Atención de todas las especialidades, incluidas las cirugías
Con recaudos y el trabajo interdisciplinario del médico hematólogo es posible realizar tratamientos odontológicos a este tipo de pacientes, desde periodontales hasta quirúrgicos.
Nuestros entrevistados:
La doctora Daniela Neme: médica hematóloga y directora médica de la Fundación de la Hemofilia de Argentina.
Por su parte, la doctora Miryam Parreira se desempeña como jefa del Servicio de Odontología de la Fundación de la Hemofilia. También es profesora adjunta de la Cátedra de Cirugía I de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
El doctor Eduardo Rey es asesor del Servicio de Odontología de la Fundación de la Hemofilia y académico de número de la Academia Nacional de Odontología de Argentina.
Dra. Silvia Levin, Dra. Daniela Neme, Dra. Miryam Parreira, Dr. Eduardo Rey
La hemofilia es una enfermedad hereditaria y congénita, caracterizada por la disminución o ausencia de los factores VIII o IX. Afecta a los individuos varones del lado materno, y en un tercio de los casos surge como consecuencia de mutaciones espontáneas (sin antecedentes familiares). La hemofilia es una enfermedad rara. La frecuencia de la hemofilia A (deficiencia del FVIII) es de aproximadamente 1 cada 5.000 a 10.000 nacimientos de varones, y la de la hemofilia B (deficiencia del FIX) es de 1 cada 30-50.000 nacimientos, explica la doctora Daniela Neme, directora médica de la Fundación de la Hemofilia de Argentina
La expresión clínica de la hemofilia es la hemorragia en diversas localizaciones del organismo, más frecuentemente en las articulaciones y los músculos. Las articulaciones más afectadas son los tobillos, las rodillas y los codos. Las hemartrosis repetidas originan una patología característica denominada artropatía hemofílica que provoca una severa limitación de la función articular y dolor crónico.
El tratamiento consiste en la administración de concentrados comerciales de FVIII o FIX, en forma endovenosa, para detener la hemorragia (tratamiento a demanda) o prevenir la misma (profilaxis). El tratamiento ideal de la hemofilia severa es la profilaxis primaria para prevenir la artropatía.
¿Qué son los “inhibidores” de los pacientes con Hemofilia?
Dra. Neme: los inhibidores son anticuerpos dirigidos contra el FVIII o FIX. Interfieren con la acción del concentrado de factor infundido haciéndolos ineficaces, e implican la necesidad de utilizar agentes hemostáticos alternativos (bypaseantes) de mayor costo y menor eficacia. El desarrollo de inhibidores es actualmente la complicación del tratamiento más significativa observada en pacientes con hemofilia. La presencia de un inhibidor no modifica la frecuencia o severidad de las hemorragias, pero hace más dificultoso el manejo de las mismas.
¿Hay contraindicaciones en la Odontología general para estos pacientes?
Dra. Parreira: el tratamiento odontológico en pacientes portadores de Hemofilia no presenta ninguna contraindicación. Esto significa que podemos trabajar en todas las disciplinas. Lo importante en tal caso es trabajar en equipo multidisciplinario con los médicos hematólogos -quienes son los que manejan la terapia sistémica de estos pacientes- para que con posterioridad el odontólogo pueda tratarlos sin ningún riesgo.
¿Qué recaudos se deben tener para aplicar anestesia local en estos pacientes?
Dra. Parreira: como explicamos anteriormente, podemos realizar todos los tratamientos, incluida la anestesia local. Sólo debemos tener especial cuidado en la infiltración del líquido anestésico para administrar la técnica infiltrativa terminal. Debemos hacerlo muy lentamente para evitar la formación de hematomas. Con respecto a la técnica infiltrativa troncular del nervio dentario inferior, el paciente debe recibir previo a la administración de la misma concentrados de factor en déficit (terapia sustitutiva sistémica). Esta anestesia se aplica en una zona muy vascularizada donde se puede producir un hematoma que por su localización pone en riesgo la vida de los pacientes.
¿Qué recaudos se deben tomar para el tratamiento periodontal?
Dra. Parreira: para este tratamiento debemos remarcar nuevamente la importancia del trabajo en equipo multidisciplinario, ya que los médicos hematólogos manejan un protocolo de terapia sustitutiva previa y nosotros podemos realizar sin ningún riesgo el tratamiento supra y subgingival. De existir sangrado intraoperatorio, se coloca en el punto sangrante un tapón hemostático local que colabora en la hemostasia junto con el tratamiento sistémico.
Cirugía y hemofilia
¿Cómo son los tratamientos quirúrgicos en pacientes con hemofilia?
Dr. Rey: básicamente no difieren las técnicas quirúrgicas. Dentro de las convencionales, solamente hay que tener sumo cuidado con las incisiones y no realizar grandes colgajos. A estos pacientes no se les puede brindar anestesia troncular sin transfusión previa. Se debe realizar hemostasia local, siempre aun cuando el paciente haya sido transfundido. También es importante realizar una buena sutura.
¿Qué cuidado se debe tener para intervenir a un paciente con inhibidores?
Dr. Rey: fundamentalmente, trabajar en equipo con el medico hematólogo e internar al paciente para poder controlarlo en forma constante.
¿Es necesario medicar a los pacientes en intervenciones quirúrgicas bucales?
Dr. Rey: en general no, pero siempre hay que estudiar cada caso en particular. Si es necesario, se deben prescribir medicamentos que estén permitidos para ellos.
¿Cuál es el desafío futuro de la especialidad?
Dr. Rey: es muy importante para todo nuestro equipo poder lograr en un futuro no muy lejano adherencia al tratamiento de prevención, ya que es uno de los que más cuesta implementar por el temor al sangrado durante el cepillado.
Deseamos para el futuro poder concientizar a nuestros pacientes sobre la importancia de la correcta higiene dental ya que esto permitirá una mejor calidad de vida para todos.
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