Odontopediatría: lo que no hay que dejar de saber
Una entrevista completa que recorre desde la epidemia de la caries, pasando por los materiales, los traumatismos dentarios y la Odontología Basada en la Evidencia de la mano de la doctora Ana María Biondi. Es profesora titular de la Cátedra Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, directora de la Carrera de Especialista en Odontopediatría de la misma Universidad, dictante de cursos de la especialidad en nuestro país y en el exterior, coautora del libro Odontopediatría. Fundamentos y Prácticas para la atención Integral Personalizada.
¿Qué nos puede comentar sobre la relevancia de la Odontopediatría en nuestro país?
Según el último censo en la Argentina del año 2010, nacen en nuestro país casi un millón de bebes por año y aproximadamente el 20 por ciento de la población tiene menos de 16 años.
Por otro lado, un trabajo realizado en la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria en el año 2008 reveló que a los dos años los chicos en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen casi tres dientes con caries, a los cinco casi 6 piezas primarias con caries, mientras que a los 12 años tienen casi cinco piezas permanentes cariadas.
Teniendo en cuenta que aproximadamente el 80 por ciento de la enfermedad que presenta un paciente pediátrico puede ser resuelta por un odontólogo general y frente a estos altos valores de patología, es necesario que éste tenga las competencias necesarias para resolverla y derivar sólo al especialista las situaciones de mayor complejidad. Y lo que es aún más importante es que los odontólogos deben estar comprometidos para implementar estrategias preventivas para la enfermedad infecciosa transmisible aislada más común en la infancia que es la caries dental. Estas medidas deben implementarse muy precozmente, en lo posible desde la mujer embarazada.
¿Qué materiales dentales para la rehabilitación de las piezas dentarias primarias dispone hoy la Odontopediatría?
Los materiales varían según el objetivo de la restauración que vamos a realizar: ya sea una inactivación, una restauración intermedia o una restauración “definitiva” (el concepto de “definitivo” no es absoluto, ya que no se vincula en forma directa con la calidad del material de restauración, sino que en operatoria pediátrica se relaciona con el tiempo necesario para el recambio de la pieza dentaria, el riesgo cariogénico del paciente, la edad, la tolerancia a los tratamientos, etcétera).
La inactivación de lesiones abiertas de caries es un paso muy importante en el control de la infección bucal que debe preceder a la de refuerzo del huésped. Su objetivo es disminuir los niveles de bacterias cariogénicas en la cavidad bucal con capacidad de reinfectar nuevas superficies dentarias. Se elimina con instrumental de mano la dentina infectada y se sellan las cavidades con cemento de óxido de cinc-eugenol reforzado o ionómeros vítreos
La American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD, en inglés) identificó la necesidad del uso de técnicas efectivas sencillas y rápidas en reemplazo de las convencionales, como paso previo a tratamientos definitivos, en niños pequeños hasta que el comportamiento permita la colocación de restauraciones que requieran una técnica más compleja; en pacientes con necesidades especiales o cuando la pieza primaria se encuentra próxima al período de recambio y no se justifica un tratamiento de mayor longevidad.
El procedimiento implica la remoción del tejido dentinario necrótico e infectado con instrumental de mano o rotatorio a baja velocidad, y la posterior restauración con aislamiento relativo con ionómeros vítreos convencionales o resinosos, o con derivados reforzados del óxido de cinc-eugenol.
Si bien la técnica es similar a la denominada atraumática, su objetivo es diferente ya que en esta última la restauración adopta un carácter de definitiva.
En las últimas décadas, a partir de la modificación del tamaño de las partículas del polvo y una mayor relación polvo-líquido, se desarrollaron -en un principio para utilizarlos en técnicas restauradoras atraumáticas en países en desarrollo- los denominados ionómeros de alta densidad, viscosos o condensables, que se caracterizan por una reacción más rápida de endurecimiento, alta liberación de fluoruros, disminución de la solubilidad en los líquidos orales y mejores propiedades mecánicas. La técnica de restauración atraumática (ART, por su sigla en inglés) se reconoce como una técnica para tratar lesiones en poblaciones que no tienen acceso a métodos tradicionales de rehabilitación. Funciona como tratamiento definitivo, y se considera muy adecuada para lesiones de clase I, aunque no ofrece altos valores de longevidad para las de multisuperficie.
Cuando el objetivo es que la restauración permanezca hasta la exfoliación de la pieza primaria se la considera “definitiva”. El material de restauración dependerá del requerimiento estético, el número de superficies afectadas, el riego biológico y emocional, la profundidad del piso gingival de la cara proximal, la presencia de tratamiento pulpar previo, etc.
Las de uso más frecuente son los ionómeros vítreos resinosos, amalgamas, coronas de acero y resinas compuestas. Dado los bajos valores de adhesión obtenidos en piezas primarias con las técnicas convencionales de grabado total, en la actualidad se considera a los sistemas autoacondicionantes como una buena alternativa ya que en su composición utilizan monómeros acídicos cuyo pH permite el acondicionamiento de esmalte y dentina sin la necesidad de un paso adicional. La desmineralización e infiltración de la dentina ocurren simultáneamente, por lo que evitan el riesgo de dejar parte de la dentina grabada sin infiltrar. Reducen y simplifican el número de pasos clínicos ya que graban, infiltran y adhieren a la vez.
Durante el procedimiento adhesivo no hay que lavar tras el grabado, no son tan sensibles a las diversas condiciones de humedad de la dentina y los valores de adhesión a dentina primaria son superiores a los obtenidos por los sistemas monocomponente.
¿Cómo debemos proceder ante un traumatismo dentario inmediato o mediato?
La actitud depende del tipo de traumatismo y de la dentición afectada.
En el lugar del accidente:
En caso de que el traumatismo provoque la exarticulación de una pieza primaria, la pieza no debe reimplantarse. Sin embargo, la consulta inmediata al odontólogo determinará la necesidad de reponer las piezas perdidas además de comunicar a los padres las posibles consecuencias sobre el germen de reemplazo en formación.
Si afecta a la dentición permanente, las avulsiones son verdaderas urgencias ya que el éxito de su tratamiento está directamente relacionado con el tiempo en que la pieza permanezca fuera del alvéolo. Cuanto antes sea reimplantada, mejor será su pronóstico. Desafortunadamente, las piezas avulsionadas son comúnmente extraviadas en el lugar del accidente pues las víctimas y quienes les prestan los primeros auxilios desconocen la importancia de recuperarlas y cuáles son las maniobras que deben realizar sin pérdida de tiempo.
Lo ideal será que la pieza sea inmediatamente reposicionada, aunque luego el odontólogo tuviera que modificar esta posición inicial. Para ello es necesario, en primer lugar, asegurarse que la pieza esté completa, y luego sosteniéndola por la corona deberá ser colocada en su lugar pidiendo al accidentado que muerda suavemente un pañuelo limpio (el diente no debe ser lavado ni limpiado). En estas condiciones, trasladarse a un servicio odontológico de urgencia para continuar el tratamiento.
Si el reimplante inmediato no pudiera ser llevado a cabo porque el paciente está inconsciente o necesita ser hospitalizado por la severidad de las lesiones, o nadie pudiera realizarlo, la pieza deberá ser mantenida en un medio adecuado hasta que pueda ser reimplantada. El mejor medio de almacenamiento es la Solución Fisiológica de Hank, ya que mantiene la vitalidad de las células en la superficie radicular por 24 horas. La leche y la Solución Fisiológica mantienen la vitalidad de las células del ligamento periodontal de dos a tres horas. Si bien el agua no es aconsejable como medio para transportar el diente, es mejor que hacerlo en seco (si el paciente estuviera consciente, el diente se puede poner debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal.). El transporte en seco por más de 15 minutos conducirá inevitablemente al fracaso del reimplante.
Si el accidentado, además de lesiones en las piezas dentarias, necesita ayuda para caminar, tiene trastornos visuales o respiratorios, vomita, perdió el conocimiento, tiene dolor de cabeza, amnesia, hemorragia de oídos, etc., deberá ser derivado en primer lugar a un servicio médico de urgencia.
En el consultorio odontológico:
Los mejores resultados se obtienen con una evaluación y tratamiento inmediatos. Éstos variarán de acuerdo a cuáles tejidos dentarios fueron afectados durante el accidente. En caso de que se hubiera producido una fractura de la corona dentaria será necesario evitar la infección pulpar a través de la protección correspondiente, además de restaurar la pieza para devolver estética y función. Se recomienda buscar el fragmento fracturado para que pueda ser adherido.
En caso contrario, se realizará una reconstrucción con materiales estéticos.
Si la fractura afectara a la raíz, se realizará, en primer lugar, una reducción manual de la misma para enfrentar los cabos si estuvieran desplazados, y luego una fijación entre 45 a 90 días.
Si la pieza tuviera movilidad o estuviera desplazada, puede indicar que las estructuras de sostén del diente fueron dañadas. El odontólogo determinará la necesidad de reposicionamiento y fijación por un período no mayor a las tres semanas.
En todas las situaciones será necesario un control periódico de la pieza afectada para controlar la evolución de las estructuras dañadas.
Como resultado de estas lesiones los dientes primarios pueden presentar infecciones, cambios de coloración, pérdidas de espacio en la arcada dentaria, anquilosis y exfoliación anormal, además de las posibles secuelas en los permanentes de reemplazo. Las piezas permanentes podrán mostrar a distancia, además de cambios de coloración, infección, problemas de espacio, y anquilosis; reabsorción y desarrollo anormal de la raíz.
El pronóstico de las lesiones traumáticas mejorará sustancialmente cuando se reconozca la necesidad de buscar tratamiento inmediato
¿Qué indicaciones complementarias deberíamos sugerir al paciente luego de un traumatismo (dieta, farmacología, tratamiento local)?
Frente a heridas de tejidos blandos muy contaminadas y en caso de avulsión seguida por reimplante dentario se debe controlar la cobertura antitetánica y prescribir antibióticos.
Cuando los traumatismos afectan los tejidos de sostén se indica Clorhexidine al 0.12% durante una semana para reducir la contaminación a nivel del surco y optimizar la curación periodontal.
Sólo se feruliza si la movilidad es severa o el paciente está muy incómodo. Se puede indicar dieta blanda y AINES en caso que fuera necesario.
En todos los casos se deben realizar controles pulpoperiodontales para controlar la evolución.
¿Cuándo el bruxismo en los niños deja de ser fisiológico y pasa a ser patológico? ¿Cuál considera la bisagra en relación a la erupción dentaria y la edad?
En dentición primaria se enuncia tradicionalmente que el desgaste dentario es fisiológico y favorece el crecimiento y desarrollo funcional adecuado. La evidencia disponible sugiere que el bruxismo infantil es una condición autolimitante. Sin embargo, se considera que el desgaste dental de piezas primarias debe considerarse en función de la serie y la edad, y que la presencia de dentina expuesta a edades tempranas podría considerarse un indicador de parafunción.
¿Cuál es el desafío futuro de la especialidad?
El desafío de la Odontopediatría, así como de la Odontología en general, radica en principio en un cambio de paradigma de la Odontología Tradicional a la Basada en la Evidencia; ya que en la primera la toma de decisiones podría basarse en la experiencia personal, entrenamiento e intuición, careciendo de sustento científico.
En relación a la caries dental, su manejo tradicionalmente consistió en la detección de la lesión de caries seguida de la inmediata restauración. En otras palabras, la caries fue manejada históricamente a través de la operatoria dental. Sin embargo, cuando el odontólogo toma una fresa comienza un proceso irreversible. Es necesario un cambio en la filosofía de este abordaje donde el diagnóstico se diferencie de la detección, donde quede claro que la enfermedad caries dental es un continuo que no se resuelve con una restauración y cuyo manejo clínico incluye la prevención y educación para la salud, el cuidado preventivo de lesiones reversibles así como el manejo quirúrgico de la lesión.
Y por último, el nuevo perfil del odontopediatra debe incluir las competencias que permitan la atención adecuadas de niños con compromiso médico y discapacidad.
Panorama Odontológico agradece a la Profesora Dra. Ana María Biondi por haber participado de la entrevista.
