Operatoria Dental: entrevista con el Prof. Norberto Lombardo
En la línea histórica treinta años es una pequeña fracción de tiempo, pero no por ello deja de sorprender la cantidad de cambios que sufrió la operatoria dental para mejorar la calidad de las intervenciones (hasta llegar a la mínimamente invasiva). De la mano del profesor Norberto Lombardo, un repaso por esta evolución y su visión del uso de carillas e incrustaciones, entre otros temas.
El doctor Norberto Lombardo es profesor titular de la Cátedra Técnica de Operatoria Dental, y es docente autorizado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Se especializó en Prótesis Parcial en la misma Facultad y dirige la Carrera de Especialización en “Operatoria y Estética Dental” de la UBA.
Entre otros logros académicos, también es director titular de la Maestría en “Operatoria y Estética Dental” por la Facultad de Odontología UBA en la Universidad Autónoma Juan Misael Saracho, con sede Tarija y La Paz (Bolivia).
Dr. Lombardo
Fue presidente de la Sociedad de Operatoria Dental y Materiales Dentales de la Asociación Odontológica Argentina. Además, en su haber cuenta más de 350 presentaciones entre cursos y conferencias, en instituciones oficiales y privadas de la Argentina en calidad de dictante, así como en países como Bolivia, Brasil, Costa Rica, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
¿Cómo evolucionó la operatoria dental en los últimos años?
Si nos remontamos a la década de 1970, la Operatoria Dental incorpora las resinas compuestas o composite (R. Bowen, 1962) que unidas por la técnica de grabado ácido al esmalte (M. Buonocore, 1956) se difundieron en nuestro país y marcaron un hito al posibilitar adherir un material al sustrato dentario. Le siguió el desarrollo de la adhesión a dentina que durante la década de 1980 obtuvo sus logros con la aplicación de un ácido a la dentina (T. Fusayama, 1980) y la descripción de capa híbrida o zona de hibridización (N. Nakabayashi, 1982); técnica que permaneció ignorada por años, mientras que otros desarrollos obtenían bajos valores de adhesión, hasta que en 1990 se acepta la adhesión a dentina húmeda (J. Kanca, 1990) y en mediados de la década de 1990 se populariza el grabado total permitiendo obtener adhesión micromecánica al esmalte y la dentina, un logro muy preciado para la disciplina.
Todos estos cambios en la adhesión permitieron plantear si era posible un cambio en la formas cavitarias dado que el material se podía adherir, y por tanto las formas de caja para contener fueron reemplazadas por las preparaciones dentarias para restauraciones con tecnología adhesiva y composite (E. Lanata y N. Lombardo, 1988); que permitieron ser más conservadoras de estructuras dentarias sanas comparadas a las clásicas cavidades.
También por la década de 1980 se incorporan a la Operatoria Dental los criterios preventivos y educación para la salud que estaban solo asignados a las áreas preventivas y a la odontopediatría.
Es así como se produce en la operatoria un gran cambio porque se parte de un diagnóstico preciso y precoz de las lesiones tanto infecciosas como no infecciosas. Hubo que calibrarse a las nuevas pautas, y se ajustaron los protocolos y técnicas clínicas revalorizando el conocimiento en los profesionales para su práctica diaria.
La evolución en los biomateriales de restauración y sus mecanismos adhesivos es constante. Cada día aparecen nuevos materiales y sistemas adhesivos simplificados para facilitar los protocolos al tiempo de obtener buenos resultados clínicos.
¿Cómo surge la odontología de mínima invasión y qué lugar ocupa la estética dentro de ella?
Junto a los cambios en la Medicina y la Odontología (como parte de ella) surgen los principios de invasión mínima que en nuestra especialidad ya se habían comenzado a generar -en parte- por los cambios antes mencionados. Así se logró conservar y preservar estructuras dentales sanas, interviniendo con educación para la salud, terapia básica, modificando hábitos, remineralizando zonas con lesiones de mancha blanca y surcos profundos o modificando nichos ecológicos con selladores de puntos y fisuras.
También, al realizar preparaciones sin extensión preventiva por los puntos y fisuras, manteniendo zonas de esmalte socavado realizando relleno con composite o con ionómeros vítreos de alta densidad adheridos al sustrato dentario, generando el refuerzo mecánico de modo que la restauración se integra por adhesión micromecánica con la pieza dentaria devolviendo la resistencia perdida.
La demanda estética se acentuó como modelo social en finales del siglo XX. Con la imagen de juventud y éxito reflejados en la sonrisa, los pacientes se acercan manifestando querer cambios en su aspecto referidos a la armonía óptica de las piezas dentarias, buscando “blanquear” o “clarear” sus dientes.
La búsqueda de soluciones estéticas es una buena manera de acercar a los pacientes a la consulta odontológica y esto permite a la profesión hacer un diagnóstico, establecer niveles de riesgo, dar un plan de tratamiento con prioridades para restablecer el estado de salud -si se ha perdido-, y un pronóstico de las terapias ofrecidas.
¿Cuáles serían las indicaciones y contraindicaciones para la confección de carillas? ¿Qué hay de novedoso?
Las carillas o frentes estéticos tienen como indicación restablecer la pérdida de forma dentaria por anomalías, cambios del color, fracaso de restauraciones directas extensas, cierre de diastemas, malposiciones leves, reconstrucción de guía anterior y devolución de la línea de sonrisa.
Por supuesto hay contraindicaciones como esmalte remanente insuficiente, hábitos parafuncionales, dientes muy pigmentados que no se podrán enmascar si previamente no se intenta combinar con un blanqueamiento, pérdida de alineamiento o maloclusiones que tendrán que ser resueltas por tratamiento de ortodoncia.
Se confeccionan en cerámica o porcelana dental que se fijan por tecnología adhesiva a la estructura dentaria previa preparación con determinadas características que permita la devolución de la forma anatómica sin sobrecontornos y una adecuada armonía óptica para cada caso clínico.
Como novedad hay disponibles sistemas carillas de composite preformadas (Componeer, Coltène) que se ofrecen en diferentes formas, tamaño y traslucidez. Se las selecciona y, previa preparación dentaria, se fijan por medio de la técnica de grabado ácido, sistema adhesivo y resina compuesta (la misma que se emplea para restauraciones directas) en una sesión clínica y sin necesidad de proceso en laboratorio.
Tienen indicaciones más limitadas, pero son una alternativa en la mano del colega para dar solución cuando no se quiere abordar una técnica más minuciosa y sensible con carillas cerámicas, o cuando los tiempos de demanda apremian.
¿Cuáles serían las indicaciones y contraindicaciones para la confección de incrustaciones?
La restauraciones de inserción rígidas parciales en el sector posterior son las de elección cuando la restauración directa ha fracasado o el remanente dentario sano está debilitado y no es capaz de resistir la oclusión funcional.
Se indican en lesiones grandes tipo 2.3 o 2.4 de Mount-Hume (Clase II de Black) compuestas o complejas.
Se contraindican cuando no hay suficiente estructura coronaria donde asentar y adherir la restauración, en esos casos se recurre a la restauración periférica total o corona.
Pueden ser confeccionadas en composite de alta carga cerámica y con segundo tratamiento de curado, generalmente por calor, que aumenta la conversión del polímero y mejora las propiedades mecánicas de las resinas.
También se las construye en cerámica o porcelana dental que sea grabable (feldespática o con alto contenido de leucita).
Las incrustaciones estéticas se fijan con tecnología adhesiva y un medio de fijación o cementado en base a resina, para poder integrarlas con el remanente dentario. De este modo se devuelve la forma anatómica, función, armonía óptica y se recupera la resistencia perdida en la pieza dentaria restaurada.
¿Cuál sería el criterio actual para la rehabilitación de un diente endodónticamente tratado?
La reconstrucción del diente endodónticamente tratado ha cambiado. De la tradicional indicación del combo perno muñón-corona, se han estudiado y evaluado los resultados clínicos manteniendo al máximo las estructuras remanentes sanas, que son las responsables de poder soportar la función e integridad de la pieza dentaria que perdió su vitalidad. Se sabe que colocar un elemento rígido en el conducto radicular no devuelve resistencia. Por el contrario, el desgastar y ensanchar el acceso al conducto debilita e induce a concentrar stress y posibilitar fisuras o fracturas. Por lo tanto, se trata de evaluar y mantener al máximo la estructura remanente: rebordes marginales, paredes laterales; y contener con una restauración rígida parcial (inlay, onlay, overlay) adherida e integrada, que por los mismos principios antes mencionados podrá devolver la función.
Cuando el remanente coronario es insuficiente para asentar una restauración rígida, se indicará una conexión intraradicular (poste de fibra) que sirva de anclaje para generar un muñón coronario. Deberá tener un mínimo ideal de 2 milímetros de dentina en el tercio cervical en toda su circunferencia (efecto férula), donde se asentará la restauración periférica total o corona fijada en forma adhesiva.
¿Cuál sería el desafío futuro de la especialidad?
Desde el biomaterial ideal debiera ser autoadhesivo, tener capacidad de remineralizar, soportar la función, ser estético y de aplicación directa.
Sin duda el conocimiento actual y el avance de la ciencia en biotecnología de tejidos podrá en el futuro orientarse en la posibilidad de reponer estructuras dentarias induciendo la reparación de la dentina y el esmalte por mecanismos de estimulación biológica, sustituyendo el concepto actual de reconstrucción dentaria.
Si se piensa en una Operatoria Dental en base a los conceptos actuales enumerados, y atendida la demanda insatisfecha en nuestra sociedad, se debería tener cada día más intervención en educación y prevención con menor requerimiento restaurador.
Panorama Odontológico agradece al Prof. Dr. Norberto Lombardo por haber participado de la entrevista
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