Implantes: una mirada al paradigma centrado en la biología del paciente
Evitar fracasos y consecuencias no deseadas en el plan de tratamiento es uno de los tantos beneficios que ofrece la Implantología Oral Biocéntrica. Un cambio de paradigma que implica la correcta lectura de las condiciones biológicas para guiar de manera más adecuada las técnicas y destrezas del profesional.
Antonio Bellota es Doctor en Odontología por la Universidad de Buenos Aires. Fue profesor adjunto de la Cátedra de Histología y Embriología de la Facultad de Odontología de esa Universidad y actualmente se desempeña como profesor de la Carrera de Implantología Oral de la Universidad Católica Argentina. Es autor de los libros Incógnitas Biológicas de un Implantólogo Imaginario e Implantología Oral Biocéntrica, de reciente aparición. Además, dicta Biología Aplicada a las diversas especialidades en nuestro país y del exterior.
Implantes: una mirada al paradigma centrado en la biología del paciente
El doctor Alexis Chudnovsky es Especialista en Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides, y en la misma Casa de Estudios fue docente de la Cátedra de Clínica de Prótesis I y II. Colaboró en el libro Implantología Oral Biocéntrica y dicta cursos en nuestro país y en el exterior.
¿Qué es la “Implantología Oral Biocéntrica”?
Bellota: Es una filosofía de trabajo que consiste en saber leer el terreno biológico del paciente, entender sus necesidades y a partir de allí ir en búsqueda de la tecnología adecuada para poder complacer sus exigencias.
Es una propuesta para un cambio de paradigma que permite pasar del actual modelo tecnocéntrico al biocéntrico.
De esa manera, el recurso humano a obtener no será un simple técnico u “obrero de la boca”, sino un médico de la cavidad bucal que tendrá un equilibrio entre sus técnicas y destrezas y el conocimiento científico, lo que le permitirá alcanzar una mayor predictibilidad en sus tratamientos.
¿Qué ejemplos prácticos podemos dar de este enfoque biocéntrico?
Bellotta: Entre los numerosos ejemplos que podríamos ofrecer, la elección del implante adecuado para cada caso clínico es uno de los más demostrativos.
Para poder elegir el diseño del implante a utilizar el cirujano debe evaluar la densidad ósea de la zona donde va a instalar el implante.
Para ello, deberá saber qué es densidad ósea y no confundirla con calidad ósea que son dos propiedades diferentes del hueso.
Una vez que el clínico diagnostica si existe una buena o pobre densidad ósea, con el apoyo de técnicas radiológicas adecuadas estará en condiciones de seleccionar si el implante a utilizar será de diseño cónico o bien de paredes paralelas.
Con ello evitará provocar un exceso de torque durante la instalación del implante y eliminará una de las principales causas del fracaso clínico de la oseointegración.
El enfoque biocéntrico nos permite también interpretar los fracasos clínicos. Si un implante fracasa al poco tiempo de haberse instalado es muy probable que hayamos cometido un exceso de agresión térmica.
Las trabéculas óseas agredidas exageradamente durante el fresado para la osteotomía implantológica pierden la BMP.
Cuando se produce la reabsorción osteoclástica de estas estructuras quemadas, la BMP no actúa por estar desnaturalizada, y como consecuencia de ello las células mesenquimáticas indiferenciadas no se diferencian en osteoblastos.
En esas condiciones, dichas células producen una fibrosis alrededor del implante con la consiguiente movilidad del mismo, inflamación de los tejidos que lo rodean y fracaso de la osteointegración.
La conducta clínica frente a este fracaso biológico bien interpretado induce al cirujano a revisar el estado de sus fresas, la irrigación que utiliza, junto con la precisión y la velocidad de sus maniobras durante la osteotomía implantológica.
El clínico debe saber que al hueso “no le gusta que lo frecen” y si tuviese que elegir “preferiría que lo corten”.
En cambio, cuando un implante fracasa a distancia lo más probable es que la causa haya sido un exceso de torque durante la instalación del mismo.
Esta situación provoca microfracturas trabeculares, que anulan los intentos de la biología por lograr la oseointegración.
En estos casos, e interpretando las respuestas biológicas, el clínico debe entender la necesidad de utilizar torquímetros, conocer la densidad ósea del sitio a implantar y saber que la última fresa utilizada para la osteotomía implantológica debe coincidir con el diseño del implante.
La elección de los materiales de relleno y las membranas para el aumento de volúmenes óseos, la utilización selectiva de injertos óseos autólogos en bloques o particulados y la realización de técnicas para adecuar los tejidos blandos a las necesidades terapéuticas necesitan de un fuerte conocimiento biológico, no sólo para el diagnóstico que permita determinar qué es lo que vamos a hacer, sino para entender el comportamiento de los tejidos y materiales involucrados; la única manera de poder conducirlos por medio de la cirugía y la prótesis hacia donde nosotros queremos, buscando el éxito terapéutico.
¿Qué ejemplos clínicos sirven para demostrar la Implantología Biocéntrica?
Chudnovsky: Este criterio biocéntrico nos propone ubicar en el centro de nuestras decisiones clínicas al conocimiento biológico. Y como estamos hablando de implantología oral, la correcta lectura biológica del ambiente propio a implantar será fundamental para la toma de decisiones tanto quirúrgicas como protéticas.
Un ejemplo de lo que decimos es conocer si hay presencia o ausencia de las corticales óseas en el sitio donde vamos a instalar el implante dental.
Esta información la podemos obtener a través de una Tomografía Computada Cone Bean (CBCT), o si tenemos un poco más de experiencia en la búsqueda de este dato lo podremos obtener también mediante una simple radiografía periapical.
Esta presencia o ausencia de corticales nos orientará no sólo en la elección de la técnica quirúrgica, sino que también nos ayudará a decidir en qué profundidad tendremos que ubicar a la plataforma del implante.
Por obvias razones de tiempo no podemos explicar la disposición de las estructuras óseas para el reconocimiento de la presencia o ausencia corticales y sus consecuencias en el ambiente propio del implante, pero si les interesa profundizar en este tema, está muy bien desarrollado en el libro Implantología Oral Biocéntrica.
Entonces nos preguntamos: ¿por qué tendría que variar la ubicación de la plataforma del implante según la presencia o ausencia de las corticales óseas? La biología nos puede dar la respuesta.
Si estamos frente a un caso que cuenta con las corticales óseas, es decir la cortical laminillar y la cortical haversiana, lo ideal sería realizar la osteotomía implantológica sin agresión térmica. Para logar tal objetivo podremos utilizar los osteótomos, el piezosurgery, o quizá en un futuro el láser. Pero sabemos las limitaciones que tienen este tipo de instrumentos quirúrgicos, con lo cual el fresado del tejido óseo sigue siendo hoy en día la técnica más utilizada. Este tipo de osteotomía genera agresión térmica y deja como resultado un hueso quemado en contacto con el implante de aproximadamente un milímetro.
Este tejido óseo desnaturalizado sin su BMP, pierde sus propiedades reparativas que, a nivel de los cuellos implantarios, nos da como resultado la formación de los conos de reabsorción de origen quirúrgico.
Por lo tanto, podemos decir que si elegimos la utilización de la fresas para realizar la osteotomía implantológica en presencia de corticales óseas, podemos minimizar la aparición de los conos de reabsorción ubicando al implante en una posición subcrestal, es decir, ubicar la plataforma del implante 1,5 milímetros por debajo de la cortical ósea.
De esta manera, no estamos impidiendo la reabsorción ósea de las corticales sino que la ubicamos por encima de la plataforma del implante, y minimizamos la formación de los negativos conos de reabsorción para lograr así mayor estabilidad de los tejidos periimplantarios en el tiempo.
En cambio, si estamos en frente a un caso en donde no se encuentra la cortical, la técnica quirúrgica no es de tanta importancia ya que el hueso haversiano se encargará de reparar esta zona con mayor facilidad. Para dar un ejemplo, podemos hablar de la instalación de implantes en el maxilar superior. En estos casos la ubicación crestal de la plataforma del implante es la indicada. Por tanto, comprendemos que la correcta lectura de las estructuras biológicas de la zona a rehabilitar nos permite evitar o disminuir futuros inconvenientes que tendremos que solucionar mediante la complementación de otras técnicas.
Consideramos que estamos frente a una ventaja que no podemos desperdiciar, y en especial aquellos profesionales que ejercen la implanto-odontología diariamente.
¿Qué conductas clínicas cambiaron en su práctica diaria a partir de la implementación de este enfoque biocéntrico?
Chudnovsky: Mi accionar profesional y mis conductas clínicas han cambiado sustancialmente a partir de la implementación de este enfoque biocéntrico.
Para ser concreto y ejemplificar mi respuesta puedo comentar que en aquellos implantes cuyas plataformas son de 4 o 5 milímetros de diámetro, y sus tejidos blandos periimplantarios corresponden a mucosas finas, hemos diseñado y confeccionado emergentes protéticos de diseños especiales.
Estos emergentes de paredes cóncavas hacen que el epitelio, en su proceso cicatrizal, gaste recorrido al bajar por esa concavidad evitando la proximidad de contacto con el hueso. De esta manera, evitamos o minimizamos la formación de los conos de reabsorción de origen protético.
Por razones lógicas del tiempo que contamos en esta entrevista, se me hace difícil explicar este concepto que denominamos curva compensatoria de la migración epitelial.
Este concepto no sólo me modificó mi conducta clínica, sino que además obtuve resultados que si bien son preliminares, son muy esperanzadores ya que logramos mediante un criterio biocéntrico preservar las crestas óseas.
Este enfoque biocéntrico le dio más realismo a mi desarrollo profesional, ya que disipó la idea ilusoria de biomateriales mágicos, o de implantes revolucionarios cuyos diseños y características especiales solucionaban todo tipo carencias biológicas.
El conocimiento de la biología eliminó la utópica idea de que un implante se comporta fisiológica y biomecánicamente al igual que una pieza dentaria. Es necesario comprender que un implante es una prótesis a través del cual podemos lograr buenos resultados estéticos y funcionales. Pero jamás será un diente natural.
Esta no es una idea conformista o negativa: es realista. Pero contrariamente a darnos por vencidos, esta realidad nos fortalece y nos inyecta energía para querer lograr el objetivo final de la rehabilitación odontológica, que seguramente a través de la bioingeniería de tejidos, la implantología biocéntrica, el desarrollo de biomateriales y la implementación de nuevas técnicas clínicas podremos en un futuro plagiar o imitar las características biológicas de una -y por qué no- de varias piezas dentarias.
¿Cuál considera usted que será el futuro desafío de la Implantología Oral?
Bellotta: A mi criterio, el futuro desafío de la especialidad podríamos visualizarlo en tres vertientes. Por un lado, la necesidad de incorporar y practicar el modelo biocéntrico buscando siempre que la correcta lectura del terreno biológico guíe y administre la manera mas adecuada de aplicar las técnicas y destrezas. Las entidades encargadas de formar a los especialistas en esta disciplina tendrán que adecuar sus programas dándole a los mismos un fuerte contenido biológico y asumir la responsabilidad de elegir a los maestros que estén en condiciones de desarrollarlos.
La otra vertiente de estos desafíos corresponde al inexorable avance de la ciencia, que al contar con disciplinas como la bioingeniería genética y de tejidos deberá encontrar los mejores recursos para adecuar el terreno biológico de los pacientes, en especial para aquellos casos que presentan severos problemas estructurales, morfológicos, funcionales y estéticos.
Dentro de este marco científico es probable -y porqué no soñar con ello- que algún día la actual implantología sea reemplazada por otra disciplina más biológica que pueda obtener y utilizar el folículo dental y así convertirse en la mejor manera de poder solucionar las pérdidas dentarias con dientes y no con implantes de titanio.
El último desafío que se me ocurre -y forma parte de mis más fervientes deseos- es que esta terapéutica tan exitosa pueda llegar a todos aquellos que no cuentan con los medios económicos para hacerlo. La indeclinable necesidad de alcanzar este logro (que se enmarca dentro de la búsqueda humanitaria del bien común) debe ser el desvelo de Universidades, Asociaciones Profesionales, empresas y Sistemas de Salud Públicos y Privados, quienes tendrán que encontrar los caminos para alcanzar este ineludible y trascendente objetivo.
Para terminar, sería muy bueno señalar que la exagerada presencia de la terapéutica implantológica para resolver los casos clínicos de pacientes desdentados está indicando, en un alto porcentaje, el fracaso de la Odontología. Una buena forma de bajar costos y aliviar a la Implantología Oral de asumir el papel salvador frente a los pacientes con distintos grados de disfunciones en sus maxilares sería realizando una Odontología Integral de excelencia que comience con el tratamiento odontológico de la mujer embarazada y termine con pacientes que lleguen a la vejez con la mayor cantidad de piezas dentarias posibles.
Este debe ser nuestro gran desafío, que podríamos resumirlo sosteniendo que “a mejor Odontología menor necesidad de recurrir a la Implantología Oral”.
Como consecuencia de ello, las disfunciones provocadas por las pérdidas dentarias serían menores en cantidad y en intensidad, lo que facilitaría la tarea implantológica que al no tener que llegar a solucionar casos clínicos complejos -algunos de ellos rozando el milagro terapéutico- alcanzaría la excelencia con menor esfuerzo clínico y biológico.
Ese sería el desafío madre, pensando primero como odontólogos y luego como implantólogos, secuencia lógica y coherente para todos los profesionales que pretendemos mejorar la salud oral de nuestros semejantes.
Panorama Odontológico agradece la participación de los Dres. Bellota y Chudnovsky en esta nota.
Para ver el video de la misma visite www.panodonto.com.ar
