Entrevista a la Dra. Liliana Sierra. Regeneración-revascularización
Un nuevo desafío en la terapéutica de diente inmaduro con pulpa no vital
Los avances en el campo de la Medicina en torno a la regeneración tisular, las células madres y la bioingeniería también encuentran su aplicación a la Odontología. Esta entrevista con la Prof. Dra. Liliana Sierra introduce estas novedades trasladadas al campo de la Endodoncia.
Entrevista a la Prof. Dra. Liliana Sierra
La doctora Liliana Sierra es profesora titular de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (FOUBA). También, es directora de la Carrera de Especialista en Endodoncia de la FOUBA y dictante de cursos de la especialidad en nuestro país y el exterior.
¿Cómo ve a la endodoncia actual?
La endodoncia es una disciplina conservadora y su objetivo ha sido y será la conservación de piezas dentales. El tratamiento en “dientes adultos” es hoy abordado con protocolos microquirúrgicos y químicobiológicos en manos de operadores que deben adquirir una destreza fina. El concepto de “microquirúrgico” implica una actitud de cirugía con el uso de instrumentos en campos y espacios muy pequeños en donde la magnificación es hoy una ayuda indiscutible; el concepto de química biológica forma parte de un 50 por ciento en los protocolos endodónticos en donde la acción de los químicos completa la acción instrumental.
¿Y en lo que respecta a dientes inmaduros?
En lo que respecta al “diente permanente joven e inmaduro” con pulpa no vital, la endodoncia regenerativa ha sido definida como procedimientos diseñados con una base biológica en donde la formación de tejido nuevo es una evidencia. Sin duda el diente permanente joven con ápice abierto y mortificación pulpar forma parte hoy de un desafío clínico alternativo opcional de “regeneración” también conocido como “Revascularización”; aunque este último término no define de forma correcta el mecanismo que se pone en marcha con esta terapéutica.
¿En qué consiste ese mecanismo regenerativo?
El desarrollo del campo de la ingeniería tisular ha puesto en evidencia la fuente adecuada de células con capacidad de diferenciación de los tejidos dentarios. Estas células se las encuentra en la papila dental, en el extremo apical y en el tejido periapical, genéricamente llamadas “stem cells” o células madres.
La presencia de factores de crecimiento e inductores permiten que estas células se diferencien. Y un tercer factor, que es el andamio o sostén, tiene un rol clave para hacer del esqueleto por el cual las stem cells se puedan amarrar a esta matriz y diferenciarse, comenzando a formar tejido correspondiente a su progenie. Es decir, en las células madres los factores de crecimiento e inductores y el andamiaje conforman la triada de la ingeniería tisular en este procedimiento clínico de regeneración.
¿En qué casos se puede aplicar estas técnicas regenerativas?
Esta es una nueva alternativa para el diente inmaduro con pulpa no vital que puede ser considerada como una opción previa en la que se estimula la regeneración de los tejidos apicales para inducir la “Apexogénesis”. Era impensable que un diente “no vital” que no había concluido su desarrollo, con la región periapical infectada y con o sin fístula, se le pidiera la regeneración de tejido vivo.
¿Este criterio es absolutamente reciente?
El concepto de revascularización no es nuevo: fue introducido por Nygard Ostby (1970), quien evaluó los efectos de provocar el sangrado por sobre instrumentación del sistema de conductos radiculares. Pero sus resultados histológicos mostraban la reparación tisular pero no la evidencia de regeneración de tejidos. Sin embargo, este criterio filosófico reabre en el periodo 1993–2007 una cascada de publicaciones vinculadas a estos nuevos protocolos.
¿En qué consisten estos protocolos?
Estos protocolos consisten en dos etapas: la primera, con el uso de una medicación intracanal en base a unas pastas antibióticas y un sellado coronal en base a trióxidos minerales. Luego de esta etapa de desinfección del canal, condicionada a una evolución previa favorable asintomática y con remisión del proceso de fístula en caso de que la hubiere, se procede a una segunda etapa en la que se provoca el sangrado con la formación de un coagulo intracanal y la vuelta de un sellado coronal que para muchos vuelve a ser el trióxido mineral. Lo que busca la regeneración es el incremento de la longitud radicular, el aumento de grosor de la pared del conducto y la reparación de la lesión apical. La tendencia actual es la de usar pastas bi-antibióticas (ciprofloxacina y metronidazol). También el uso de hidróxido de calcio forma parte de una tendencia actual para ser utilizado en la etapa primera de control de la infección.
¿Cómo evalúa usted esta nueva propuesta terapéutica?
El protocolo no es sencillo: requiere de un operador entrenado y probablemente la etapa del sangrado y el tapón de trióxidos minerales generan cierto grado de dificultad. También, cabe destacar que no siempre la respuesta biológica nos acompaña con la apexogénesis que requiere de regeneración de tejido. Por lo tanto, la apexificación con hidróxido de calcio sigue siendo una segunda opción en los casos en que se ha optado por una terapéutica de regeneración y esta haya fracasado.
Nuestra experiencia clínica en la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires ha logrado generar un equipo de trabajo conformado por el cuerpo de profesores adjuntos y docentes auxiliares; entre ellos las doctoras Elisabet Ritacco, Lucila Uribe Pazos, Viviana Báez y Paula Corominola. Conjuntamente con odontólogos cursantes de la Carrera de especialización en Endodoncia, realizan estos protocolos y acompañan con trabajos de investigación vinculantes a la temática en un permanente crecimiento y renovación de criterios. Lo mismo acontece con el entrecruzamiento con el área de traumatismos de nuestra Cátedra, que si bien se ocupa de la traumatología del diente adulto también se ocupa del diente permanente joven. También en mi práctica probada en el ICS cuento con un equipo de endodoncistas que realizan estos protocolos.
¿Cómo ve el futuro de esta técnica de revascularización-regeneración?
Aun es prematuro generalizar que a partir de estas técnicas de revascularización–regeneración en los dientes inmaduros con afectación periapical sea la única opción. Falta mucho por hacer pero sin duda el desarrollo de la regeneración de tejidos, la biología molecular y la inmunología darán respuesta a muchos interrogantes vinculados a células madres y a los fenotipos que participan en este proceso. Pero el desafío está planteado y abierto.
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