Enfermedad periodontal: más allá de la Odontología

La anamnesis, la historia clínica, la relación con el otro. Todos pasos previos en la consulta odontológica de vital importancia cualquiera sea el estado de salud del paciente. Así lo recomienda la profesora Liliana Nicolosi, titular de la Cátedra Patología y Clínica Bucodental de la FOUBA y jefa de la División Cardiología y Unidad Coronaria del Hospital Español de Buenos Aires. Además, Nicolosi repasa las últimas investigaciones que relacionan la enfermedad periodontal con la cardiopatía.

¿Qué debemos tener en cuenta antes de realizar el tratamiento odontológico en relación a los antecedentes médicos de nuestros pacientes?

 

Antes de realizar el tratamiento odontológico electivo a un paciente es primordial conocer su estado biológico y la posibilidad de que tenga riesgo médico asociado. La única herramienta para el logro de estos objetivos es la confección de la historia clínica. Por ello, la  historia clínica debe realizarse en la primera consulta, de modo que nos permita identificar al paciente de riesgo y tomar las medidas correspondientes para el abordaje odontológico siguiendo los protocolos acordes a la patología subyacente del paciente en cada caso en particular.

Es también importante considerar que la anamnesis (el interrogatorio) es el primer contacto que tenemos con nuestro paciente, por lo cual debemos ser cuidadosos y  demostrar interés y preocupación por el estado general del paciente. El modo en el cual la realizamos (además de la información que nos permite recabar), establece las bases de la relación odontólogo-paciente.

 

¿Qué análisis sería recomendable solicitar al paciente que deberá someterse a una intervención quirúrgica odontológica?

 

La solicitud de exámenes prequirúrgicos dependen de dos factores a tener en cuenta: el riesgo médico del paciente y la complejidad de la cirugía.

Por ejemplo, si el paciente no tiene riesgo asociado y el procedimiento quirúrgico es de alta complejidad (con requerimiento de anestesia general), es recomendable solicitar un laboratorio mínimo que incluya coagulograma y un electrocardiograma.

Es oportuno recordar que sólo se tiene conocimiento de la presencia o no de riesgo médico si se realiza previamente la historia clínica.

En casos especiales, por ejemplo pacientes diabéticos, debemos tener en consideración la glucemia en el día de atención. Conceptualmente, la norma es que excepto en situaciones de urgencia odontológica los pacientes deben atenderse en estado biológico estable.

Si el paciente está con tratamiento anticoagulante, es de rigor solicitar el RIN (Razón Internacional Normatizada) y evaluar si el paciente se encuentra en rango de anticoagulación que posibilite cualquier tratamiento intervencionista.

 

Desde el punto de vista cardiológico, ¿de qué manera influye la enfermedad periodontal en el aparato cardiovascular de nuestros pacientes?

 

La relación entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular es motivo de interés científico. Ambas enfermedades son altamente prevalentes y comparten factores de riesgo y, probablemente, mecanismos fisiopatológicos. La enfermedad coronaria de origen ateroesclerótico es la mayor causa de muerte en los países desarrollados. Aunque los factores de riesgo tradicionales tales como la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes, la obesidad y el tabaquismo relacionados al comportamiento, la dieta, el estilo de vida y la historia familiar tienen un rol bien establecido en esta patología, no parecen ser responsables totalmente del desarrollo de la ateroesclerosis. Esto sugiere que otros mecanismos pueden contribuir al proceso patogénico y evolución de la enfermedad. En los últimos años se ha observado una fuerte evidencia que indica que la infección por agentes específicos es un factor de riesgo adicional para la aterosclerosis. Por otro lado, la enfermedad periodontal es una condición inflamatoria crónica asociada a infecciones y liberación de biomarcadores inflamatorios que afecta los tejidos bucales y puede llevar a la pérdida de dientes. En las últimas dos décadas la inflamación ha aparecido como un factor patogénico e integrador de la enfermedad cardiovascular. Este proceso en sus formas agudas y crónicas puede influir en la enfermedad cardiovascular prácticamente en todos los estadios de la misma que van desde la iniciación hasta las etapas finales que incluyen las complicaciones trombóticas de la aterosclerosis (infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular). Es de especial importancia el hecho de que estos eventos cardiovasculares pueden estar aumentados en pacientes con procesos inflamatorios crónicos tales como la artritis reumatoidea, soriasis, lupus eritematoso sistémico, y en particular la enfermedad periodontal.

Si bien  la hipótesis que propone a la inflamación como una atractiva explicación para la relación periodontitis-ateroesclerosis tiene fuerte relación clínica, todavía se necesita más evidencia experimental básica y aún  están pendientes los mecanismos moleculares que pueden explicar eventualmente la unión entre estas dos enfermedades.

 

Teniendo en cuenta una de sus últimas investigaciones por la cual fue premiada, ¿podría explicarnos cuál fue la experiencia en la realización de un tratamiento periodontal intensivo en pacientes con enfermedad coronaria?

 

Con nuestro grupo de investigación clínica interdisciplinario, desde hace algo más de una década  nos estamos dedicando  al estudio de la relación entre enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular.

 

Recientemente hemos presentado en la XLV Reunión Anual de la Sociedad de Investigación Odontológica los resultados de estudio sobre el deterioro de la función endotelial y el tratamiento periodontal intensivo en una sola sesión.

La función del endotelio vascular desempeña un papel fundamental en el proceso patogénico de la aterosclerosis. Existen elementos que permiten relacionar  estas sustancias con un efecto protector del endotelio vascular posterior al tratamiento intensivo de la enfermedad periodontal moderada a severa. En la investigación realizada por Tonetti y colaboradores se reportó que con el tratamiento intensivo de la enfermedad periodontal se presenta un empeoramiento de la función endotelial en las primeras 24 horas, con una mejoría a partir de los 60 días. En nuestro estudio hemos observado que en  la población estudiada el empeoramiento de la función del endotelio vascular posterior al  tratamiento intensivo de la enfermedad periodontal moderada a severa es significativamente menor en pacientes que reciben medicamentos con acción inhibitoria sobre enzima convertidota de la angiotensina. En otras palabras, tendrían un efecto “protector” sobre el endotelio vascular. Esta acción sería beneficiosa para aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular que necesiten  tratamiento periodontal por enfermedad periodontal moderada o severa. Es importante tener presente que el mantenimiento de la salud bucal es uno más de los cuidados preventivos en los pacientes con enfermedad cardiovascular.

 

¿Cuál sería el protocolo actual respecto a la profilaxis antibiótica en aquellos pacientes con enfermedad coronaria?

Es importante la pregunta porque me permite aclarar este tema que es motivo de recurrente interconsulta con el cardiólogo. La presencia de enfermedad coronaria, sea ésta aguda o crónica, el antecedente de infarto de miocardio o de cirugía de revascularización miocárdica como así también la revascularización por vía endovascular (angioplastia con implante de stent coronario), no tiene indicación per se de profilaxis antibiótica.

Las recomendaciones actuales de profilaxis antibiótica se limitan, citando brevemente sus principales indicaciones, a: pacientes con reemplazos valvulares, cardiopatía congénitas cianóticas no corregidas o corregidas en los primeros seis meses, el antecedente de endocarditis infecciosa y los pacientes con transplante cardíaco que han desarrollado una valvulopatía. Igualmente, identificado el paciente cardiovascular la interconsulta con el médico cardiólogo es de rigor.

 

¿Cuál considera que sería el desafío futuro de la especialidad?

Estoy convencida que el principal desafío en ambas especialidades (la Odontología y la  Medicina) es que los profesionales trabajemos en forma interdisciplinaria de modo que se logre una visión integradora del paciente que permita mantener la salud y prevenir la enfermedad, con compromiso social y en situación de igualdad de oportunidades.

 

Panorama Odontológico agradece a la Prof. Médica Liliana Nicolosi por haber participado de esta entrevista.

Para ver el video visite www.panodonto.com.ar