Detección de nódulos en el cuello: ¿por dónde comenzar?

Las tumoraciones en el cuello pueden ser comunes. A diferencia de lo que ocurre en niños donde la causa suele ser una infección, en los adultos la malignidad es el origen más común. La literatura sostiene que la persistencia de un tumor en el cuello de un adulto debe ser considerado maligno hasta que se demuestre lo contrario. 

Por lo tanto, la ubicación de la masa tumoral, los hallazgos en las imágenes y la historia son claves a la hora del diagnóstico diferencial. 

La doctora Marta Papponetti realizó un resumen y comentario objetivo del artículo  Evaluation and Management of a Neck Mass de Kevin Chorath y Karthik Rajasekaran (Universidad de Filadelfia, Estados Unidos) para Intramed. Allí, sintetiza los métodos de detección de tumoraciones de cabeza y cuello que abarcan desde la observación simple a los estudios de biopsia. 

Para empezar, en la historia clínica será necesario detallar la edad del paciente (un predictor significativo de malignidad); características de la masa (duración, patrón de crecimiento, presencia de dolor (sugieren la causa de la tumoración); síntomas asociados: ronquera, estridor, disfagia, odinofagia, otalgia y epistaxis (sugieren metástasis cervical de una neoplasia maligna primaria del tracto aerodigestivo superior) y síntomas sistémicos y los “signos B” del linfoma: fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria). También, se asientan los antecedentes sociales: tabaquismo (cantidad, duración y método), consumo de alcohol, consumo de drogas por vía intravenosa, contacto con animales y viajes recientes.

Por su parte, el examen físico de la cabeza y del cuello deberá incluir: 

-Las características del tumor: su tamaño, ubicación y calidad (suave, fluctuante, gomosa, firme), movilidad (móvil, hipomóvil o inmóvil) y su sensibilidad.

-Examen de la cavidad oral y orofaringe: amígdala, paladar, faringe posterior, lengua, movilidad de la lengua, mucosa bucal y encía. Retirar dentadura postiza u otras prótesis. Considerar eritemas, ulceraciones, disminución de los movimientos o asimetrías. Palpar estas estructuras puede revelar lesiones ocultas. 

-Los cambios en la piel: eritema dela piel o fijado en la piel. 

– Evaluación de la piel: búsqueda de lesiones, ulceraciones y eritema en la cara y el cuero cabelludo.

-Examen de la nariz: incluye la parte externa, la mucosa nasal, el tabique y los cornetes. Incluir la sensibilidad de los senos paranasales. 

-Evaluación del oído: mediante examen otoscópico, evaluar la presencia de hipoacusia y derrames.

-Laringe: palpar durante la deglución y evaluar la crepitación laríngea pueden revelar una patología subyacente.

-Nervios craneales.

En cuanto a los estudios por imágenes, son recomendables para pacientes con una masa en el cuello que se sospeche de mayor riesgo de malignidad. Los dispositivos más empleados son la tomografía computada con contraste (TC) y la resonancia magnética (RM). 

La primera es la modalidad más empleada para la región craneocervical y es la prueba inicial de elección para pacientes con masas persistentes en el cuello. Constituye una excelente prueba inicial para caracterizar la masa en relación con otras estructuras y para evaluar la participación de los espacios profundos del cuello. 

Similarmente, la RM habilita la localización precisa de la masa y caracteriza con precisión los tumores y la inflamación, además de proporcionar una visualización superior de los tejidos blandos y la posible extensión perineural. Una de sus ventajas es que la calidad de la imagen se conserva en pacientes con arreglos dentales como coronas, cofias o implantes. Sin embargo, es un estudio más costoso, más largo, difícil para individuos con claustrofobia y contraindicado para pacientes con dispositivos médicos implantables como marcapasos.

En ambos casos, será necesario el empleo de la sustancia de contraste para mejorar la caracterización del nódulo, mapear los bordes e identificar la relación del nódulo con los vasos principales. Quedan exceptuados los pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal, que pueden presentar una contraindicación a la ingestión de esta sustancia.

Finalmente, la ecografía constituye un método diagnóstico menos invasivo y puede brindar una evaluación en tiempo real de la masa, el muestreo guiado por imágenes, la determinación de lesiones benignas, vasculares, inflamatorias y malignas. Asimismo, constituye el estándar de oro para la evaluación de la tiroides. 

Entre sus desventajas se encuentra la evaluación de los espacios profundos del cuello y la dependencia de la habilidad del ecografista. 

Si bien no se la recomienda como primera opción, puede resultar útil en caso de que se retrase la obtención de la TC/RM, haya una contraindicación al uso de contraste o sea necesaria como complemento para acelerar una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

Respecto a la biopsia, está indicada para aquellos casos cuyo diagnóstico resulte incierto. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es el criterio elegido y debe constituir la prueba inicial de la evaluación histológica. Se inserta una aguja de pequeño calibre (25 o 27) en la masa para obtener una pequeña muestra. No es necesaria la anestesia. 

Si la PAAF no puede brindar una respuesta definitiva (por falta de cantidad de material para realizar un examen patológico (“muestra inadecuada”) o las células extraídas no proporcionen un diagnóstico certero), se repite el examen con una aguja gruesa o central y anestesia local. Este método es acertado para cuando existe la sospecha de linfoma porque permite una mayor observación de la arquitectura tisular. 

No obstante, “las biopsias con aguja gruesa aumentan la posibilidad de trauma por su mayor calibre, además de aumentar el riesgo de siembra de tumores, siendo esta última la razón por la que está contraindicada en pacientes con sospecha de carcinoma de células escamosas (CCE)”, se afirma en el portal Intramed.

Así todo, la biopsia abierta se configura como la forma definitiva para arribar al diagnóstico. Se realiza a través de una incisión en el cuello y se extirpa una parte o el total del tumor bajo anestesia local y en el entorno de un quirófano. 

Dado su carácter invasivo, se la aconseja para aquellas situaciones en las que el PAAF no haya podido brindar el diagnóstico o el patólogo necesite contar con más tejido. 

Finalmente, hay pruebas de laboratorio que pueden auxiliar al diagnóstico de los tumores de cabeza y cuello. Entre ellas se encuentran: recuento y fórmula leucocitaria, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva, serología para virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, serología para el VIH, anticuerpo antineutrófilo, hormona estimulante de la tiroides y T4 libre, parathormona; anticuerpos contra Ro/SSA y La/SSB y la serología para toxoplasma, brucelosis, bartonella y tularemia.  Otro análisis que puede apoyar a las otras técnicas de diagnóstico es la prueba cutánea de la tuberculina. 

En síntesis, si bien existen diversas razones por las cuales los pacientes pueden presentar tumoraciones en el cuello, lo más importante será descartar la malignidad. Si se sospecha de una infección bacteriana debido a que el examen físico y el historial del paciente así lo sugieren, entonces se le puede administrar antibióticos. 

Empero, se necesitará una evaluación adicional y la derivación a un especialista si la masa reaparece o persiste en el tiempo. 

Estas indicaciones y las clasificaciones de los distintos tipos de tumores de cabeza y cuello pueden encontrarse en el artículo Nódulos en el cuello editado por la doctora Marta Papponetti para Intramed.