Antibióticos: cuándo sí, cuándo no
¿En qué situaciones se prescriben antibióticos? ¿Todos los pacientes toleran las penicilinas? ¿Qué hacer con los pacientes diabéticos? Un especialista en Farmacología de la FOUBA, el profesor doctor Carlos Méndez, respondió estas preguntas a Panorama Odontológico.
Frente a ciertas técnicas odontológicas surge la necesidad de implementar un esquema de antibióticos (ATB). Sin embargo, en épocas donde la prensa científica alerta sobre la resistencia bacteriana a los mismos, se vuelve a revisar para qué casos son realmente necesarios. Para el profesor doctor Carlos Méndez, titular de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología de la UBA, el uso racional y eficiente de este recurso es un concepto moderno y en el cual hay que hacer mucho hincapié. Luego explica el porqué: desde el punto de vista terapéutico, son un recurso escaso. Y el problema con su uso indiscriminado es, principalmente, la generación de resistencia bacteriana, o cómo las bacterias pueden sobrevivir frente a la presencia de los antibióticos. Cuando se convierten en resistentes son muy difíciles de tratar.
“Una política pública de uso racional incluye varias aristas: la primera, que es la que más pasa por alto, es que muchas veces lo más racional es no usar antibióticos. Es decir, no deben ser utilizados cuando el caso no lo amerita”, ejemplifica Méndez y aclara que tal es el caso de las infecciones no bacterianas. “En otros casos donde no deberían utilizarse es en las extracciones dentarias comunes en pacientes que están en buen estado en general y en bocas con un buen nivel de salud”, prosigue. Esa sería la primera arista de una política de uso racional de antibióticos.
“La segunda es utilizarlos correctamente cuando sí hacen falta: el uso adecuado de antibióticos hoy en día se asienta en un diagnóstico certero, en establecer una infección que es producida por bacterias, bacterias que son tratables con antibióticos, y entonces la lógica es utilizar el antibiótico con menor espectro posible. Esto significa afectar lo menos posible cualquier otra microbiota (oral, intestinal, genital, cutánea, etc.)”, aclara Méndez, que también es investigador independiente del CONICET.
A esto último se le suma un punto central en el tratamiento con antibióticos: hacer entender a los pacientes que los ATB deben ser administrados a intervalos regulares y en dosis precisas. “Aquí es el profesional el que establece el parámetro de curación y cuál es el esquema de administración que debe ser sostenido durante un tiempo determinado”, enfatiza el profesor Carlos Méndez.
¿Cada 8 o 12 horas?
Un interrogante que surge al momento de prescribir antibióticos es el intervalo más adecuado. Para el profesor Méndez, “cada antibiótico tiene un esquema ideal de dosificación que está planteado o pensado sobre la base de ejercer un efecto óptimo. La amoxicilina es un antibiótico bactericida betalactámico, una penicilina. Lo recomendable, por el tipo de efecto bactericida que produce, es administrarlo cada 8 horas. Esto tiene un sustento que tiene que ver con que los antibióticos de tipo penicilinas tienen un efecto bactericida que se llama ‘tiempo dependiente’. Es decir, la concentración que se alcance en el plasma –aunque idealmente sería en el sitio de infección- debe superar una concentración mínima inhibitoria (la mínima concentración que inhibe el desarrollo de las bacterias)”. Como la vida media de eliminación de la amoxicilina es de una hora y media (relativamente corta), Méndez recomienda que lo más lógico es hacer intervalos de administración cada ocho horas.
Si bien el esquema estándar de administración de amoxicilinas de 500 miligramos es cada ocho horas, la duda se plantea cuando entra en combinación con el ácido clavulánico. Méndez aclara que este último no tiene efecto antibiótico per se, y que se trata de un inhibidor de una familia de enzimas que se denominan ‘betalactamasas’ que inactivan a los ATB betalactámicos, como la amoxicilina. “Cuando se combina con ácido clavulánico, lo recomendable es administrar cada doce horas. La razón en ese cambio de esquema de administración tiene que ver con la posibilidad de reacción adversa al ácido clavulánico, que se manifiesta primordialmente en seres humanos como hepatotoxicidad (aunque es reversible, pero produce un cierto daño hepático) y diarreas hacia antibióticos”, explica.
Los 3 casos en donde se emplea la profilaxis antibiótica
El profesor Carlos Méndez indica que en la actualidad existen tres protocolos o reglas de actuación para realizar una quimioprofilaxis antibiótica en Odontología. Si bien tienen similitudes en cuanto a los compuestos que se utilizan y a la lógica de administración; las variaciones se presentan si el objetivo es prevenir una infección local o metastásica.
El primer protocolo es la prevención de endocarditis bacteriana, un prototipo de la ‘infección metastásica’ (el concepto, de origen oncológico, se utiliza para explicar aquellas infecciones que se generan a distancia del sitio de donde ingresa el agente infectante). Méndez aclara que tienen que cumplirse dos condiciones: “la primera, que el procedimiento odontológico que se vaya a hacer produzca sangrado franco y la posibilidad de originar bacteriemia (impulsión de bacterias al torrente sanguíneo). Y la segunda es que el paciente tenga una condición de riesgo de desarrollo de una endocarditis bacteriana por sobre la incidencia normal de una persona sana”. De esta forma, se puede categorizar a los pacientes en tres condiciones: riesgo despreciable, riesgo medio y riesgo elevado. Las categorías de riesgo medio y elevado son las que llaman a hacer quimioprofilaxis. Cuando existe la posibilidad de producirse bacteriemia y el paciente se encuentra en un riesgo medio o alto, el esquema estándar implica administrar amoxicilina 2 gramos por vía oral una hora antes del procedimiento. “La razón de esto es que se alcance una concentración elevada en el plasma en el momento que coincida con el momento de la impulsión bacteriana. Eso es una hora antes del procedimiento porque el pico máximo plasmático de absorción de la amoxicilina por vía oral es aproximadamente de una hora”, resume el Profesor de Farmacología.
El segundo protocolo para la quimioprofilaxis antibiótica es la prevención de infecciones de prótesis articulares (por ejemplo, reemplazos de cadera, placas o tornillos que tenga el paciente por alguna condición ósea). Para ello, Méndez llama al uso de amoxicilina 2 gramos por vía oral una hora antes del procedimiento. Tanto el primer como en el segundo protocolo no implica dosis posteriores. “La lógica de esto es exclusivamente la de hacer coincidir el pico máximo plasmático con el momento de la impulsión, y listo. Porque una vez que cese el procedimiento que origina el sangrado, cesa la impulsión y la bacteriemia”, resume.
Y el tercer protocolo que existe es de prevención de infecciones a nivel local, cuando el procedimiento es de una magnitud importante y existe el riesgo y la sospecha de que el sitio operatorio puede infectarse. En ese caso, el doctor Méndez explica que “el protocolo en sí es un poquito diferente en tanto y en cuanto llama a utilizar penicilina B, en una dosis más elevada de 1.500.000 unidades internacionales. Pero se puede reemplazar –y de hecho se reemplaza habitualmente- por el mismo caso de amoxicilina 2 gramos por vía oral una hora antes del procedimiento”, aconseja.
Pacientes alérgicos a la penicilina
Existen dos alternativas para tratar a los pacientes con alergia a la penicilina. “Una es el uso de una cefalosporina por vía oral (las que admiten administración por vía oral, como la cefalexina o cefaroxilo). Hay que tener en cuenta que hay aproximadamente un 15 o 20 por ciento de los pacientes que podrían ser alérgicos a betalactámicos en general y entonces eso plantearía un problema. Entonces, la otra alternativa que se maneja es el uso de eritromicina o azitromicina por el lado de los macrólidos”, detalla el profesor Carlos Méndez. La eritromicina es preferida si el paciente tiene buena historia de tolerancia gástrica a la misma. Méndez también afirma que la azitromicina es mucho mejor tolerada y se configura en una alternativa mucho más plausible en el caso de los pacientes alérgicos a los betalactámicos en general.
En el caso de que el paciente ya esté bajo tratamiento antibiótico y necesite recibir profilaxis porque está incluido en un grupo de riesgo y el procedimiento odontológico así lo requiere, para Méndez lo deseable es combinar con un esquema quimioprofiláctico. “Es decir, una hora antes del procedimiento debe recibir 2 gramos de amoxicilina intercalados en el esquema habitual del antibiótico. Incluso, se puede trabajarlo haciéndolo coincidir con alguna de las dosis que el paciente vaya a recibir: en lugar de ser la dosis estándar, que sea la de 2 gramos y entonces luego continuaría con la dosis habitual”, indica.
Pacientes diabéticos
El Profesor Titular de FOUBA define al paciente diabético como un caso interesante y puede que revestir algún grado de complejidad. Habitualmente, el odontólogo se encuentra con pacientes con diabetes tipo II, que no requiere insulina y que controla la patología con la dieta, el cambio de hábitos y la ingesta de hipoglucemiantes orales.
Sin embargo, ese tipo de paciente podría tener un riesgo elevado de desarrollo de infecciones locales, por lo cual podría caberle la aplicación de un protocolo de quimioprofilaxis preventiva para tal caso. Para el doctor Carlos Méndez, “el concepto interesante es que uno debiera indagar y ver cuál es el grado de estabilidad metabólica y del control de la enfermedad que ese paciente tiene”. Para ello, aconseja que el odontólogo pueda acceder al estudio hematológico de la hemoglobina glicosilada. Este indicador da una orientación sobre qué tan bien está el paciente llevando su enfermedad. “Si uno puede ver y acceder al hecho de que su paciente tiene buenos niveles de hemoglobina glicosilada y controla su enfermedad de tal manera que puede producir un buen valor de glucemia en ayunas, eso indica que está en buen tratamiento, con un buen control, con estabilidad metabólica. Entonces es un paciente que debería tratarse como a cualquier otro. Nosotros no recomendamos hacer quimioprofilaxis en esos casos”, concluye.
No caben dudas que para el mundo de la Medicina y de la Odontología la irrupción de los antibióticos fue un hito sin precedentes. Pero a esta altura de la historia, y con el riesgo de la resistencia de las bacterias a los mismos, se hace indispensable la colaboración de todos los profesionales (médicos, odontólogos y hasta farmacéuticos) para hacer de esta herramienta terapéutica una verdadera e implacable aliada contra las infecciones. Si los profesionales observan los protocolos de quimioprofilaxis y aplican el uso racional de los antibióticos, los resultados beneficiarán a toda la población.
Lo invitamos a ver la entrevista completa al Prof. Dr. Carlos Méndez sobre uso racional de antibióticos en Odontología en www.panodonto.com.ar
