Urgencias odontológicas: cómo se tratan y cómo se trabaja en la Guardia

Cada guardia es un mundo, con sus propias experiencias y anécdotas. Pero todas tienen en común procedimientos y experticia en Odontología para todos los tipos de patologías y pacientes que acuden en situaciones límites.

Nuestro entrevistado: Dr. Carlos Ernesto Russo
Odontólogo Especialista en Endodoncia, jefe del Servicio de Guardia y Miembro del Comité de Investigación del Hospital de Odontología “Dr. Ramón Carrillo” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. También es vocal titular de la Honorable Comisión Directiva de la Asociación Odontológica Argentina; docente Carrera de Especialización en Endodoncia (Universidad del Salvador-AOA) y dictante de cursos a nivel nacional e internacional. También fue Presidente de la Sociedad Argentina de Endodoncia.

Nuestro entrevistado: Dr. Carlos Ernesto Russo

¿Como podríamos definir a la Urgencia odontológica?

Es la aparición súbita de una condición buco-maxilo-facial que provoca una demanda espontánea de atención inmediata. Según la OMS, “urgencia” también es definida como la patología cuya evolución no es necesariamente mortal, pero que debe ser atendida a la brevedad para evitar complicaciones mayores. Así se diferencia de la “emergencia”, que lleva implícita una alta probabilidad de riesgo de pérdida de la vida.
Conocer la diferencia entre estos dos términos es muy importante para el equipo odontológico, como así también estar preparados para resolverlas.
Las emergencias médicas potencialmente letales son: shock anafiláctico, crisis hipertensivas, coma hipoglucémico, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia suprarrenal aguda; y algunas más leves como el sincope vaso vagal, la hiperventilación, o las alergias leves.
Teniendo en cuenta factores como, presión arterial, pérdida del conocimiento, pulso, sudoración y color de la piel, podremos hacer un correcto diagnóstico diferencial para implementar la terapéutica adecuada. Es importante poseer además un botiquín de emergencia (adrenalina, glucagón, corticoides, antihipertensivos, etc.)

¿Cuáles son las consultas más frecuentes por urgencias? ¿Cuáles son las patologías prevalentes en un servicio de Guardia?

El servicio de Guardia está abocado a la atención y resolución de las urgencias de las diferentes especialidades de la Odontología, con el objetivo principal de la eliminación del dolor y demás síntomas. Estudios como los de Tronstad (confirmados por otras escuelas europeas y latinoamericanas) postula que del 100 por ciento de las consultas por dolor maxilofacial, un 60 por ciento son de origen endodóntico: pulpitis reversible; pulpitis irreversible sintomática (serosa o abscedosa); pulpitis irreversible asintomática (ulcerosa o hiperplásica); periodontitis apical aguda y absceso apical agudo.
La inflamación de la pulpa se debe a infección bacteriana por caries, fractura, enfermedad periodontal u otra condición que cause exposición de la pulpa a las bacterias. Es siempre corono-apical, y pasará por distintos estadios estableciéndose los mismos mecanismos de la inflamación que en cualquier otro tejido (con la diferencia de encontrarse dentro de un  tejido duro inexpansible). Primero de manera reversible (hiperemia) con respuesta fugaz al estimulo térmico. Pero si la causa no es eliminada, se mantiene el estasis sanguíneo, aumento de la permeabilidad vascular, salida del exudado inflamatorio hacia los tejidos extracelulares. Este edema aumenta la presión pulpar provocando el dolor espontáneo y lacerante (pulpitis serosa). Además pueden producirse microabscesos (pulpitis abscedosa) lo que origina un gran dolor al calor por expandirse el contenido dichos micoabscesos, y aliviando con agua o hielo al producirse la contracción de los mismos. Si esta infamación no es tratada el avance de la lesión provoca la necrosis pulpar. El tratamiento de urgencia de la pulpitis es la apertura de la pieza dentaria , colocación de un sedativo  paramonoclorofenol alcanforado en una torunda estéril sin compresión y obturación provisoria. El tratamiento definitivo es la endodoncia o la extracción si la pieza dentaria no fuera viable.

¿Cómo logramos una correcta profundidad anestésica para el tratamiento de las pulpitis?

Ese es nuestro mayor desafío. Quizá las piezas dentarias más difíciles de anestesiar sean los molares y premolares inferiores. Debemos valorar cuidadosamente las reseñas anatómicas previo a la inyección de la anestesia troncular y siempre realizar el cierre de circuito.
Otra técnica de gran efectividad es la de Gowgates, que a diferencia de la troncular clásica logra con una sola punción anestesiar todo el componente mandibular. Ésta se inyecta por detrás del 2º molar superior y lleva la solución anestésica próxima a la cara interna del cóndilo. También podemos realizar las técnicas complementarias intraperiodontal e intrapulpar.
Por ello, debemos las dosis máximas:
Lidocaína (indican Discaína, Lidocaína, LA Epicaris, Xilocaína). Dosis máxima: 8 o 9 anestubos.
Carticaína (Totalcaína, Anestcart, Carticaína, Epicaris, Septanes). Dosis máxima: 5 anestubos.
Prilocaína (Prilocaína, Cytanest). Dosis máxima: 5 anestubos .

La patología que mas preocupa o asusta a los pacientes es el absceso alveolar agudo. ¿Cómo la tratamos?

El absceso alveolar agudo es una colección purulenta en una cavidad neoformada que puede o no dar manifestaciones generales. Tiene varias fases: apical (intensa inflamación,  migración y destrucción de linfocitos PMN, liberación de enzimas, producción de pus); ósea (la colección purulenta sigue por la línea de menor resistencia) y subperióstica (cuando llega al periostio ricamente inervado, se produce el pico máximo de dolor); submucosa (hay un alivio del dolor y aumento de volumen).
El tratamiento indicado es el drenaje. Debemos proceder a la descompresión y a la reducción de la carga bacteriana. La vía de elección es el drenaje a través del conducto. Si no drenara, podemos permeabilizar el ápice con una lima de pasaje número 10 o 15. Si aún con este pasaje no drenara, se realiza el drenaje quirúrgico con un bisturí número 15 y  colocación de un drenaje. El tratamiento de soporte es la alimentación blanda y buches de agua caliente y sal para promover el aumento de la capilaridad y el efecto osmótico.
La medicación con antibiótico se prescribirá cuando hay compromiso general, adenopatías, trismus severo, celulitis, fiebre, cuando no se puede drenar o en pacientes inmunocomprometidos. Si bien la flora es inespecífica, el antibiótico de elección es la amoxicilina, amoxicilina clavulánico 1 gramo cada 8 horas en el adulto. En caso de alergia, el antibiótico de elección es la Clindamicina 300 o 600 miligramos cada 8 horas.
Recordar siempre que la infección está en el interior del diente, por lo cual el mismo debe ser preparado biomecánicamente con técnicas endodónticas coronapicales, con abundante irrigación. El paciente debe ser controlado diariamente para ir evaluando la remisión del cuadro. Y la medicación será prescripta hasta las 48 horas posteriores a la desaparición de los síntomas.
Dentro de las patologías prevalentes están las periodontales, con el absceso periodontal y gingival, los cuales deberemos hacer el diagnóstico diferencial. Y también la GUNA: esa enfermedad tan agresiva con pérdida necrótica de las papilas. El tratamiento es la eliminación de las membranas blanquecinas, detartraje supragingival y lavajes oxidantes. El antibiótico de elección es el Metronidazol.
También ocupan un lugar de gran prevalencia las urgencias como resultado de complicaciones o accidentes de la exodoncia: hemorragia, alveolitis, etc.

¿Con qué recurso se dispone para resolver esas urgencias?
Tenemos todos los recursos físicos necesarios para el tratamiento de todas las patologías que no requieren anestesia general. Contamos en nuestro Hospital (N. del E.: Hospital de Odontología “Dr. Ramón Carrillo”) con un servicio de Radiología para la obtención de imagenes intraorales extraorales panorámicas y tomografía volumétrica computada; así como todo el instrumental y materiales para pruebas diagnosticas y de tratamiento. Pero quizá el mayor valor del Servicio radica en el recurso humano con tres profesionales de guardia de 24 horas altamente calificados para la resolución de las urgencias; mas un residente de 12 horas en un proceso formativo de dos  años; tres turnos de asistentes que garantiza la excelencia en bioseguridad, con un servicio de esterilización central por autoclave.
¿En pacientes sistémicamente comprometidos, como en el caso de un paciente diabético con cardiopatías, qué se debe tener en cuenta en el tratamiento de la urgencia?

El paciente con Diabetes Mellitus -por las características fisiopatológicas y respondiendo a las lesiones en vasos sanguíneos, terminales nerviosas y en otros tipos celulares afectados- desarrolla algunos tipos específicos de patología bucal: abscesos no cariogénicos, hiperplasia gingival, ulceras y estomatitis. Pero podemos decir que no hay paciente que no pueda ser tratado desde la perspectiva de la Odontología ni de la Urgencia.
Es ideal tratar un paciente compensado o con niveles hasta 140 mg/dl. Si bien altas concentraciones de glucemia son lesivas en el largo plazo, en el tratamiento debemos asegurarnos mas que no haga un shock hipoglucémico. En pacientes descompensados podemos realizar una profilaxis antibiótica previa y ser muy cuidadoso con las técnicas anestésicas: infiltrar muy suavemente y no usar anestésicos del tipo forte; tampoco corticoides y diclofenac por su poder hiperglucemiante. El paracetamol es el analgésico de elección.

En pacientes con cardiopatías debemos tener cuidado con el tipo de anestesia y tener presente que estos pacientes normalmente están antiagregados o anticoagulados; y ser muy cautos con el uso de aines como el naproxeno, diclofenac y piroxicam que reduce los efectos de los medicamentos antihipertensivos.

¿Cómo actuamos frente a una embarazada?

Para el odontólogo, una mujer embarazada no debe ser una paciente distinta pero sí especial. Debemos acondicionar la posición del sillón dental según los trimestres de embarazo. Las tomas de Rayos X deberán ser siempre con protección plomada abdominal. En los anestésicos, evitar las formas de esteres. Se puede usar lidocaína y carticaína pero no prilocaina ni mepivacaina. Son seguros la mayoría de los antibióticos usados en los procesos odontológicos: penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporina, pantomicina. Están contraindicados latetraciclina, cloranfenicol y la gentamicina. Para el uso de la clindamicina debe evaluarse riesgo-beneficio. Los corticoides están contraindicados en el primer trimestre. El analgésico de elección es el paracetamol.

¿Cuál considera que es el desafío futuro de la especialidad?

El gran desafío es la promoción de la salud, planes nacionales y provinciales y municipales que contemplen la atención odontológica integral, ya que bocas sin atención odontológica y con patologías son propensas a desarrollar situaciones de urgencia. Así también la educación y promoción de la Salud, la Asistencia a cursos de RCP, la confección de tutoriales y folletos. Hoy en día tenemos tecnología que también podemos usar para este fin como son las aplicaciones para celulares conteniendo información de cómo actuar frente a urgencias o traumatismos dentales. Se sugiere la visita a la pagina de la International Association of Dental Traumatology www.iadt-dentaltrauma.org

 Panorama Odontológico agradece la participación del Dr. Carlos Russo en la entrevista