ATM: del origen multifactorial al tratamiento multidisciplinario

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La doctora Ada Isabel Costanzo es profesora adjunta de la Cátedra de Fisiología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Se dedica investigación y docencia del sistema fisiológico aplicado a la odontología, en especial a las patologías del sistema estomatognático.

¿Qué nos puede decir de las articulaciones que están en nuestra área de trabajo?

Son las articulaciones del organismo más complejas. Permiten movimiento de rotación (como todas las articulaciones) así como desplazamiento o traslación. La mandíbula se mueve gracias a los músculos que están controlados por el Sistema Nervioso Central. El conjunto conforma el llamado “componente neuromuscular”. Todo el sistema articular está sostenido por los ligamentos que limitan el rango de movimiento en todas las direcciones (como lo hace en cualquier otra articulación del organismo).
Las Articulaciones Temporomandibulares (ATM) son únicas porque:
-ATM derecha e izquierda deben trabajar coordinadamente, para permitir el movimiento mandibular.
-El movimiento final de cierre depende del contacto de los dientes antagónicos, de la oclusión (ninguna articulación en el organismo tiene un punto final rígido).
-La salud de este sistema articular requiere de una correcta estructura y función de todos y cada uno de sus componentes, incluyendo: el sistema neuromuscular; el osteoarticular y la oclusión dentaria.

¿Cuándo hablamos de desórdenes temporomandibulares?

Son producto de una desarmonía entre maxilar superior e inferior, que se caracteriza por una hiperactividad muscular como mecanismo compensatorio para ubicar a las ATM desplazadas por una prematuridad oclusal, una dimensión vertical inadecuada o una mala postura corporal.
Por lo tanto, para lograr una oclusión habitual con máxima intercuspidación, la musculatura elevadora y posicionadora realizará un trabajo extra, posicionando los cóndilos y maxilar superior para disminuir al máximo dicha desarmonía oclusal. Si esta situación se perpetúa a lo largo del tiempo excediéndose la bioadaptabilidad del Sistema Estomatognático, se desencadenará una patología con signos y síntomas cuya secuencia y patrón de respuesta dependerán de la causa o defecto primario.
Estos desórdenes músculo-esqueletales afectarán no sólo a las ATM, músculos mandibulares y sistema dentario; sino también a otras áreas como cuello, hombros, espalda y pelvis.

¿Cuáles son las causas?

Las disfunciones son de origen multifactorial, por lo que su  tratamiento requiere de la intervención de un equipo interdisciplinario de salud. Las principales causas son oclusales, posturales y psicológicas.

¿Cómo se manifiestan las disfunciones temporo-mandibulares?

Las manifestaciones aparecen no sólo en los dientes y demás estructuras orales, las Articulaciones Temporomandibulares (ATM), y los músculos; sino que también afectan a estructuras más lejanas debido a las interrelaciones  anatómicas y fisiológicas entre ellas. Por eso es importante un estudio del paciente a través de un equipo de profesionales de la salud.

La variedad de síntomas y signos incluye: cefaleas por tensión; dolor facial; asimetría facial; dolor y/o ruidos a nivel de las ATM; dolor dentario sin causa aparente; cambios en el rango de movimientos mandibulares; bruxismo céntrico ó excéntrico; oclusión traumática; cambios en la mordida; abrasiones dentarias; apiñamientos dentarios;  volcamiento de piezas posteriores; pérdida de dimensión vertical; pérdida ósea sin que se observe inflamación gingival; roturas de prótesis; rigidez y dolor de cuello, espalda y hombros; dolor de oídos; disfunción del conducto de Eustaquio; acúfenos; sensación de oídos tapados; vértigo; mareos; nistagmo; náuseas; aturdimiento; trastornos visuales y auditivos; y dificultad al tragar.

¿Cómo se aborda al paciente disfuncionado?

El paciente puede ser abordado a través de: el diagnóstico clínico de signos y síntomas; examen muscular; examen de las Articulaciones Temporomandibulares (ATM): dolor y ruidos; imágenes; evaluación con un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud: kinesiología, fonoaudiología y psicología; y la evaluación objetiva del estado de cada uno de los componentes funcionales del sistema estomatognático.

¿Cómo se realiza la evaluación en forma objetiva?

La cuantificación del funcionamiento del sistema estomatognático puede realizarse mediante Instrumentación Bioeléctrica. Estos instrumentos, basados en tecnología computarizada, permiten:
-Registrar posiciones y movimientos de la mandíbula a través del monitoreo de la posición de un pequeño magneto adherido a la gíngiva de los incisivos inferiores.
-La electromiografía de superficie nos da la posibilidad de medir la actividad muscular durante el reposo y la función.
-La electrosonografía permite registrar los ruidos de las ATM durante los movimientos de apertura y cierre.

¿En qué consiste el tratamiento?

El tratamiento es individual, para cada paciente y surge del análisis de los datos obtenidos a través de la Instrumentación Bioeléctrica. En el campo odontológico se busca la estabilización espacial de la mandíbula en una oclusión equilibrada con el mínimo trabajo muscular. A esa posición se arriba cuando los músculos llevan a la mandíbula desde el reposo, sin interferencias ni contactos prematuros.
Para iniciar el tratamiento se debe obtener la posición de reposo fisiológica de la mandíbula y sostenerla. Se logra a través de la desprogramación con ulf-TENS (electro estimulador neural transcutáneo de ultra baja frecuencia) que desprograma, relaja y lleva a los músculos mandibulares y vecinos a su longitud genética.  La posición de oclusión se encuentra a 1-2 mm por encima de la de reposo fisiológico a lo largo de la trayectoria de cierre neuromuscular. Es denominada miocéntrica: es la posición oclusal más próxima a la relajación de los músculos posturales de la cabeza y cuello. Se crea un nuevo engrama muscular y las ATM se reubican en la fosa articular en el sitio que permite su óptimo funcionamiento, alcanzando la armonía de la tríada estomatognática.
La posición de reposo alcanzada de esta manera es utilizada como punto de partida para el tratamiento. La intervención temprana y apropiada evita la progresión de la enfermedad y la instalación de dolor crónico. La planificación del tratamiento surge del análisis de los resultados obtenidos a través de la instrumentación bioeléctrica. Se estabiliza la posición mandibular y se pacifica el sistema, mediante intermediarios oclusales y/o coronoplastía.

Después de lograrla, ¿cómo se continúa?

Finalizada la primera etapa estabilizadora con el paciente asintomático, se continúa con la rehabilitadora mediante ortodoncia y/o prótesis. Tratándose de pacientes disfuncionados, se debe continuar con el criterio neuromuscular. Como mencioné anteriormente, el tratamiento se sustenta en la fisiología.  Desde el inicio de la Carrera de Odontología (desde el primer año) de la Universidad de Buenos Aires, en la cátedra de Fisiología se enseña al estudiante la necesidad de evaluar al paciente en los tres componentes funcionales del sistema estomatognático: Articulación Temporo-Mandibular, oclusión y sistema neuromuscular. Esta filosofía de abordaje del paciente odontológico se refuerza en los cursos de posgrado ofrecidos en esta Casa de Altos Estudios.
Finalmente, me gustaría resaltar la necesidad de realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento a partir de establecer la posición de reposo fisiológica y, desde allí, la posición oclusal (y no a partir de la oclusión habitual); la necesidad de tratamiento interdisciplinario con un equipo de salud con igual criterio debido a la etiología multifactorial de estos trastornos; y la importancia del componente neuromuscular muchas veces no tenido en cuenta por los odontólogos.

Agradecemos la colaboración de la Prof. Dra. Ada Costanzo para esta entrevista.