Entrevista: Lejos de desaparecer, el edentulismo plantea nuevos desafíos

Antes se creía que el edentulismo desaparecería al ritmo de los adelantos científicos y la mejor calidad de vida de la población. La realidad demostró que esta condición persiste y requiere un abordaje centrado en las verdaderas necesidades del paciente. Los doctores Luis Guillermo Caputo y Jorge Aredes, especialistas en prótesis y docentes de la Facultad de Odontología de la UBA, explican cómo lograrlo.

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¿Es  real que el edentulismo es una condición que tiende a desaparecer (como se creía que sucedería para el siglo XXI), o es una realidad que persiste o bien podría llegar a aumentar?

 

Jorge Aredes: Sin lugar a dudas, el edentulismo es una situación clínica que, si bien ya ingresados en el siglo XXI no parece estar en extinción  como se suponía otrora, las estadísticas detectan un aumento considerable de la pérdida de dientes junto con un progresivo envejecimiento de la población. La evidencia que tenemos nos marca un progresivo aumento de la demanda de tratamiento del paciente desdentado total por dos razones: primero, cada vez hay más personas desdentadas (y se estima que la tendencia se mantendrá en el futuro). Esta es una realidad que escapa al reduccionismo de pensar que el mundo está lleno de pacientes con acceso a los tratamientos más sofisticados, cuando en realidad muchos ni acceden al agua potable, a más de una comida diaria o un techo digno. Segundo, los pacientes adultos mayores cada año aumentan su expectativa de vida, por lo cual requerirán la repetición de su prótesis luego de unos años. Esto hace que la demanda de este tipo de tratamientos sea cada vez mayor.

 

¿Cuáles son las alternativas actuales de tratamiento para esta porción importante de la población que se encuentra en esta condición?

 

Luis Caputo: La evidencia científica revela que el tratamiento de un desdentado total con una prótesis completa convencional no es el más adecuado. Existe ahora evidencia científica significativa de que una sobredentadura inferior soportada por dos implantes será la primera elección de tratamiento en un desdentado total.

Los implantes dentales transforman un edentulismo completo en un preedentulismo.

Dependiendo en primer lugar del remanente óseo y en segundo lugar de la cantidad y ubicación de los implantes en el maxilar edéntulo podremos optar por opciones fijas siempre soportadas por implantes múltiples a saber: arcos completos, arcos acortados, arco acortado extremo con sectores posteriores removibles y prótesis híbridas. O bien, por las opciones removibles: sobredentaduras implantoretenidas-mucosoportadas, por dos implantes, por más de dos implantes (no han demostrado ser mejores). También, por sobredentaduras implantoretenidas-implantosoportadas y por implantes múltiples siempre.

La ferulización de implantes con barras o la utilización de dichos implantes en forma independiente en el maxilar inferior es motivo de algunas controversias. Por el contrario, en el maxilar superior los estudios clínicos coinciden en que la ferulización de implantes con barras para la confección de sobredentaduras es el procedimiento protético más predecible en el tiempo.

 

¿Qué factores inciden en la elección de dichas alternativas?

 

Jorge Aredes: Preservación ósea, efecto sobre el maxilar antagonista, número y distribución de los implantes, sistemas de anclaje, carga inmediata, edad del paciente, mantenimiento, grado de satisfacción del paciente, económicas, grado de complejidad de la técnica.

La preservación ósea siempre será mayor cuando se utilicen Sobredentaduras Implanto Asistidas, en comparación con Prótesis Totales Removibles Convencionales. Esto es atribuible a la mayor estabilidad y retención protética y como consecuencia de ello se logra una oclusión más estable en el tiempo. Con sobredentaduras implanto asistidas, una vez lograda la posición final de las prótesis sobre el terreno protético, éstas tienen menos desplazamientos. Por lo cual, se puede mantener en el tiempo una oclusión apropiada y como consecuencia de ello habrá menor reabsorción ósea.

 

¿Qué condiciones debería reunir un tratamiento para poder ser considerado de “primera elección” para un paciente edéntulo?

 

Luis Caputo: Considerar la formación del profesional y la aplicabilidad de los tratamientos. Aunque parezca obvio -y no lo es- en nuestra realidad los tratamientos simples, cortos y de bajo costo duplican las chances de accesibilidad a los mismos para nuestros pacientes (científicamente demostrado, más allá del sentido común).

No deberíamos, entonces, concentrarnos solamente en difundir y recomendar tratamientos complejísimos, de alta especialización y abultadísimo costo, sino aquellos que puedan contribuir directamente a mejorar la salud del mayor número de pacientes posibles y que puedan ser ejecutados por la mayor cantidad de profesionales posible.

Actualmente el paradigma de atención del desdentado total debería -y remarcamos el concepto potencial porque no desconocemos la realidad de nuestra profesión- orientarse a la realización de sobredentaduras implantoretenidas por dos ataches a bola sobre dos implantes independientes en el maxilar inferior, antagonizando con una prótesis completa convencional en el maxilar superior como primera elección de tratamiento.

Este protocolo -que podemos aseverar es sencillo (que no es lo mismo que fácil)- de bajo costo, con mínima complejidad técnica y de alta predictibilidad, está en condiciones hoy de cambiar la calidad de vida de un gran número de pacientes desdentados totales; por supuesto sin descartar las otras alternativas de tratamiento más complejas, de mayor costo y con mayor complejidad  técnica si están indicados, si el paciente cuenta con los recursos necesarios para afrontarlas y los profesionales con la formación adecuada para brindarlos.

 

¿Qué nos podrían transmitir resumidamente de su experiencia en el tratamiento de este grupo de pacientes?

 

Jorge Aredes: Tradicionalmente, tanto los estudios clínicos como la enseñanza en el tratamiento del paciente edéntulo con sobredentaduras se concentró en la determinación del tipo de anclaje más apropiado para este tipo de prótesis (si broches esféricos, imanes, o barras, si implantes independientes o ferulizados). Parecía que solamente éste era el dilema a resolver. Hoy día se entiende este ítem como uno dentro de muchos otros que atañen y deben ser considerados con el mismo o mayor cuidado, dentro del tratamiento integral del paciente desdentado total cuando se decide la colocación de implantes.

Estos autores de estudios clínicos en pacientes desdentados totales, como Naert et. al. (1991), Cune et. al. (1994) y Krennmair et. al. (2001), han demostrado que los ball ataches: son menos costosos (directa e indirectamente); requieren una técnica menos sensible; son más sencillos de higienizar; presentan mayor facilidad de mantenimiento; y reducen la tendencia a la hiperplasia gingival (en contraposición al uso de barras).

La planificación del tratamiento protético es un complejo proceso que requiere de una combinación de información diagnóstica, expectativas del paciente, evidencia científica basada en datos recopilados y una profunda y exhaustiva revisión de las alternativas de tratamiento. Con habilidades apropiadas y la disponibilidad de software que permitan hacer una búsqueda bibliográfica limitada, la evidencia basada en la práctica es un poderoso medio para establecer la efectividad de decisiones en el tratamiento de un paciente y así adquirir conocimientos clínicos y desarrollar destrezas que nos permitan aplicarlos en el curso de nuestra carrera profesional.

 

¿Cuál consideran que será el desafío futuro de la especialidad?

 

Luis Caputo: Según el Consenso Mundial de Protesistas realizado en Montreal (Canadá) en el año 2002 y otros posteriores, los especialistas asistentes llegaron a la conclusión de que la primera opción de tratamiento que debería recomendarse a pacientes totalmente edéntulos ya no debería ser la confección de dos PTR convencionales, sino una sobredentadura inferior sobre dos implantes, antagonizando con una prótesis completa convencional superior.

Nos llama la atención que, a pesar de los consensos y la evidencia científica que avalan estos conceptos de sencillez en cuanto a la técnica a aplicar, como primera elección de tratamiento para el desdentado total haya una tendencia de los profesionales a elegir técnicas más complejas y costosas que en algunos casos no mejoran la situación de estos pacientes y en otros hasta pueden empeorarla.

Quizás la falta de difusión y oferta de cursos de postrado sobre el tema que interesen al práctico general y la inclusión de estos procedimientos relativamente nuevos dentro de la currícula de grado sea el camino que de hecho estamos tratando de transitar en estos momentos, esperando que en un futuro próximo se den los resultados esperados en beneficio de la población edéntula y los profesionales dedicados a atenderla.

 

Acerca de los entrevistados

El doctor Luis Guillermo Caputo es especialista en Prótesis, profesor adjunto regular de la Cátedra Clínica I de Prótesis de la Facultad de Odontología de la UBA, dictante de la Carrera de Especialización en Prostodoncia de la misma Facultad y de Cursos de la especialidad en el país y en el exterior.

 

Su colega, el doctor Jorge Aredes, es especialista en Prótesis, magíster en Gerontología Clínica, jefe de trabajos prácticos de la Cátedra Clínica I de Prótesis de la Facultad de Odontología de la UBA, dictante de la Carrera de Especialización en Prostodoncia de la misma Facultad y de Cursos de la especialidad en el país y en el exterior.

 

Panorama Odontológico agradece a los Dres. Luis G. Caputo y Jorge Aredes por haber participado de la entrevista.