Entrevista al Profesor Dr. Luis Tamini Elicegui. Estética en el Sector Anterior

Parte 1
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Parte 2
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Parte 3
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El doctor Luis Tamini Elicegui es profesor titular de la cátedra de Odontología Integral Adultos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Realizó su doctorado también en esa Facultad y es docente autorizado de la UBA. Además de sus actividades académicas, el doctor Tamini Elicegui recorre el país y Latinoamérica para dictar cursos y conferencias. Es autor de artículos y capítulos de libros relacionados con la prótesis y la operatoria dental.

¿Cuál sería la indicación de las carillas, y en qué caso de las coronas?
En la actualidad, no podríamos hablar de indicaciones terapéuticas para una u otra modalidad de tratamiento. El objetivo a alcanzar desde una visión puesta en la ciencia de la Cariología y desde el concepto de la mínima invasión estaría puesto en el empleo de aquella restauración necesaria para el abordaje de la pieza enferma con la conservación de la mayor cantidad de tejido dentario sano. Es entonces que, pensando en esta meta, deberíamos siempre dar lugar en primera instancia al empleo de las restauraciones parciales en el sector anterior que a las totales.
En estudios de investigación de hace poco tiempo atrás realizados por Edelhoff y Sorensen en los que se compararon los porcentajes de desgaste de estructura dental asociados a  diferentes tipos de preparaciones rígidas en el sector anterior, las de carillas conllevaron  el desgaste de entre el 16 y el 23% de la pieza completa, mientras que las coronas necesitaron un desgaste de casi el 71%. La diferencia de lo que nos queda entonces entre una y otra técnica es realmente un factor de decisión importante cuando se analiza desde el punto de vista estético alcanzar un resultado en el sector anterior.
Ahora, si el factor funcional también se encuentra alterado y el paciente, además de la estética, debe recuperar la función debido a que por diferentes causas ésta se hubiera alterado (por para función, por bruxismo o por hábitos de diversa índole, por desgates iatrogénico o por bulimia, por ejemplo); las carillas, que habitualmente sólo contemplan la cara vestibular de las piezas anteriores, deberían dar paso al empleo de coronas ya que sobre las cara palatina de ellas se vuelven a alcanzar las áreas para el deslizamiento de los bordes incisales de los dientes antero inferiores mediante la recreación de los rebordes marginales y la optimización de la altura funcional anterior. Permiten así alcanzar los principios oclusales de protección de los sectores posteriores durante la realización de los movimientos excéntricos.

¿Qué materiales estarían indicados para la estética anterior?
Los materiales indicados para la estética en el sector anterior dependen desde una visión de armonía óptica, de la calidad del color del remanente dentario sobre el que asentarán las restauraciones.
Volviendo al concepto de conservación y de mínima invasión, los indicados en un primer lugar, si fuera que el color del remanente dentario no se hallara alterado, serían las resinas compuestas  (micro o nano híbridas o nanoparticuladas), los ionómeros vítreos híbridos y los convencionales (más opacos por ser cementos sin el aporte de lo que en los anteriores otorgan las resinas).
Si el remanente se hallara alterado, lo indicado sería tratar de restaurar su color base (al color de las demás piezas del entorno en el que se halla) mediante alguna técnica oxidativa de los compuestos orgánicos coloreados como puede ser la de blanqueamiento dental y recién allí restaurar la pieza con el mismo tipo de materiales que los enunciados anteriormente, a su color correspondiente.
Cuando el remanente no puede optimizarse, o el sustrato a adherir tiene ciertas particularidades para el empleo de resinas compuestas, el uso de las cerámicas ya tiene su razón de ser.
Dentro del campo de las cerámicas, las que actualmente tienen un gran desarrollo son las que no poseen estructuras metálicas de soporte para la cerámica de estratificación o habitualmente denominadas  “libres de metal”.  En el sector anterior se emplean cerámicas con un elevado comportamiento óptico (translúcidas  y con menor requerimientos mecánicos asociados a  la denominada resistencia flexural, sí muy necesaria para su empleo en el sector posterior). Mientras que en el sector posterior se privilegian las cerámicas altamente cristalinas con recubrimientos de otras feldespáticas que les otorgan la belleza (menor que las óptimamente empleadas en incisivos y caninos).
Las carillas habitualmente son de cerámicas feldespáticas solamente, feldespáticas con contenido de leucita o de cristales de disilicato e litio (las mas novedosas). Las coronas pueden ser de cerámicas feldespáticas con contenido de leucita o flúor apatita o de disilicato de litio cuando se indican para el sector anterior, y de éste último material o de cristales de óxido de aluminio o de óxido de circonio cuando deben emplearse en los sectores posteriores. Estas estructuras cristalinas confieren el soporte (como en el concepto del casquete metálico); las de feldespato otorgan la belleza necesaria para alcanzar el resultado final.

¿Las carillas tienen la misma predictibilidad que una restauración periférica total?
Si conceptualizamos que la adhesión es nuestra gran aliada y que dicta gran parte de la filosofía de tratamiento de la odontología actual, y si a su vez asociamos a que mediante las técnicas adhesivas se logra integrar una carilla a una pieza que como dijéramos ha sido menos desgastada, y si además pensamos en que las coronas clásicas en la odontología tradicional de gran parte de la profesión son  cementadas con cementos clásicos (principalmente de fosfato) con lo que existe la posibilidad de disgregación de la interfaz de fijación que se asociaría a la filtración marginal, indudablemente la predictibilidad de una carilla es mayor que la de una restauración periférica total. Las técnicas de fijación de las carillas son de una elevada sensibilidad y eso hace a que las uniones sean altamente calificadas y que prácticamente no tengan fallas adhesivas ni cohesivas. Si incluso, por si acaso hubiera que sacar una, solamente esto se puede alcanzar mediante su tallado, como si fuera una pieza natural.

¿En qué pacientes estarían contraindicadas?
En los pacientes en los que no haya sustrato dentario suficiente como para lograr una buena  adhesión, en aquellos que son fumadores, en los bruxómanos (si la bruxomanía no se trata en forma interdisciplinaria y con afectación de los demás cuadrantes), en los que poseen hábitos traumáticos (comerse las uñas o cortar hilos por ejemplo), y en los que los sustratos dentarios se encuentran altamente decolorados.

¿Cuál sería el desafío futuro respecto de la estética en la Odontología?
El desafío en el futuro sería desde el diagnostico. Algún instrumento que nos permita mejorar la definición de los colores a alcanzar en nuestras restauraciones tanto sea para resinas compuestas como para cerámicas de todo tipo.
Desde el trabajo para con el paciente, la optimización de los sistemas “in chair” en los que mediante imágenes ópticas de la piezas preparadas se pudieran lograr restauraciones de cerámica o de resinas compuestas en menor cantidad de tiempo que lo que hoy habitualmente consume de trabajo profesional. Ya se está en ese camino desde hace tiempo y seguramente dentro de poco oiremos algo al respecto.
Desde la prevención, nunca más tener que volver a tocar la pieza restaurada y mediante las técnicas de prevención evitar la re-restauración.

Panorama Odontológico agradece al Dr. Luis Tamini Elicegui por haber participado en esta entrevista.