Dolor orofacial: guía básica para reconocerlo, tratarlo y derivarlo

En algunos casos se presta a confusión; en otros, es muy claramente diferenciable y en otros, en coexistencia con otras patologías. Dar con el diagnóstico es necesario para el tratamiento y el tiempo empleado para mejorar la calidad de vida del paciente.

El dolor orofacial crónico es aquel que dura más de 12 semanas. Entre sus causas más comunes se encuentran la migraña y el dolor facial medio. Así todo, a menudo es diagnosticada erróneamente como rinosinusitis, lo cual conlleva a una pérdida de tiempo valioso en su tratamiento. Los doctores Adonye Banigo, David Watson,  Bhaskar Ram y Kim Ah-See, de la Universidad de Edimburgo, crearon un extenso trabajo titulado “Dolor orofacial” que publicaron en el BMJ.

La rinosinusitis es una inflamación del revestimiento de la cavidad nasal y de los senos paranasales, con o sin formación de pólipos nasales. Sus cuatro síntomas característicos son el bloqueo nasal, la congestión, la obstrucción y la secresión nasal (rinorrea anterior o goteo posnasal). Esto indica que es improbable que los pacientes con dolor orofacial pero sin congestión u obstrucción nasal posterior tengan rinosinusitis. Sin embargo, aquellas personas que padezcan rinosinusitis aguda son más propensas a tener dolor orofacial a causa de la irritación de los nervios sensitivos a través de mediadores inflamatorios, cambios en la presión y un seno bloqueado sin drenaje, bloqueado; mientras que el dolor se presenta intenso y generalmente unilateral. También, se asocia con fiegre y obstrucción nasal. Puede haber dolor dental en el caso de la rinosinusitis maxilar aguda y con frecuencia la etiología del dolor es vascular.

Por su parte, la migraña se caracteriza por el dolor de cabeza crónico, intenso e incapacitante. Suele ocurrir que sea mal diagnosticada como cefalea sinusal o rinosinusitis ya que presenta ciertos síntomas asociados como la congestión nasal, la rinorrea, el lagrimeo o la inflamación de las mejillas. Éstos aparecen durante los ataques migrañosos.

En otra instancia se encuentra la cefalea tensional. Se trata de un dolor de cabeza, sin características específicas, de tipo simétrico, frontal o temporal (como si fuera una banda alrededor de la cabeza) y en los músculos masetero, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplenio y trapecio. Su prevalencia es del 78 por ciento: la mayoría de las personas lo sintieron en algún momento de su vida.

Una condición poco conocida en la práctica clínica es el dolor en el segmento facial medio. Sus características son similares a la cefalea tensional al punto que es considerado como una categoría de ésta. El dolor se ubica en la parte media de la frente, región periorbitaria, región retroorbitaria, mejillas o nariz. Ésta es su principal característica distintiva. Sobre las mejillas y en la frente puede haber sensibilidad e hinchazón así como hiperestesia. También, es posible que haya bloqueo nasal y esto pude corresponder a la coexistencia con una rinitis incidental.

La cefalea en racimo es la única condición que necesita la derivación inmediata al neurólogo. Se presenta como ataques severos de dolor unilateral en la región orbital, supraorbitaria y/o región temporal. Los pacientes generalmente están inquietos (no pueden permanecer quietos no pueden permanecer quietos) o agitados.

Su característica distintiva es la gravedad del dolor, que es de corta duración: 1 hora aproximadamente (15 a180 minutos). La frecuencia puede ser en “grupos” de hasta 8 veces al día durante semanas. Síntomas autonómicos craneanos como congestión nasal, lagrimeo, ptosis y sudoración la acompañan. Para abordar este trastorno es posible el empleo de neuroimágenes y de tratamiento especializado.

Los trastornos temporomandibulares son una causa común de dolor facial crónico. Son un grupo de patologías musculoesqueléticas que afectan la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios. El dolor afecta típicamente la región preauricular y puede irradiarse alrededor de la oreja hasta la mejilla, la sien, los dientes o el ángulo de la mandíbula.

Finalmente, la enfermedad dental es una causa importante de dolor orofacial. El dolor odontogénico no suele causar dudas diagnósticas, pues el paciente puede precisar el dolor dental sin dificultad. También, porque puede presentar  antecedentes de mala dentición o de un tratamiento dental previo. A su vez, a través del examen dental puede sugir cualquier enfermedad que lo haga evidente.

El diagnóstico

La semiología y la historia ayudan a distinguir las condiciones mencionadas, así como las características y el sitio del dolor.

Otro indicador es la capacidad del dolor intenso de interferir con las actividades cotidianas. Por ejemplo, el dolor temporomandibular, del segmento facial medio y la cefalea tensional no interfieren en la cotidianeidad del paciente. En cambio, sí lo hacen las migrañas y otras cefaleas.

Asimismo, los síntomas nasales asociados son compatibles con la rinosinusitis, aunque se recomienda tener en consideración los síntomas autonómicos del trigemino que aparecen en las migrañas y la posibilidad de la coexistencia de una rinitis.

Para investigar la presencia de moco de moco purulento en las cavidades nasales (lo que respalda el diagnóstico de rinosinusitis) o de cornetes inferiores agrandados (lo que sugiere rinitis) se puede solicitar una rinoscopia anterior.

Finalmente, los autores recomiendan un examen completo de los nervios craneanos en todos los pacientes con dolor orofacial crónico. Esto se solicita con el fin de excluir los tumores intracraneanos que pueden presentarse con dolor orofacial. En general, no se requieren estudios para confirmar el diagnóstico.

El examen

Los doctores Adonye Banigo, David Watson,  Bhaskar Ram y Kim Ah-See brinda indicaciones claras de cómo llevar a cabo un examen que ayude al diagnóstico:

• Palpar la piel que cubre los senos. Si hay sensibilidad sobre los senos, la sospecha de dolor del segmento facial medio debe ser mayor.
• Palpar sobre la articulación temporomandibular y las zonas vecinas para detectar sensibilidad, llegando hasta la sien y la línea de la mandíbula, la zona mastoidea y la mejilla. Dentro de estas áreas se encuentran los puntos gatillo para los trastornos temporomandibulares.
• Solicitar al paciente que abra y cierra la boca, para sentir el chasquido y la laxitud de la mandíbula, mientras se palpa la articulación temporomandibular. Durante la abertura de la boca, la laxitud refleja una mayor movilidad articular y la protrusión de la articulación lateralmente durante la abertura de la boca. La laxitud y el chasquido de la mandíbula son indicadores de anomalía de la articulación temporomandibular.

El tratamiento y la derivación

Con frecuencia la superposición de síntomas posibilita que haya más de dos diagnósticos. Se puede comenzar con un tratamiento de cuatro semanas de prueba para el diagnóstico más probable. Si no se presenta una mejoría en dicho plazo, se suspende para dar lugar a otros diagnósticos y sus tratamientos sugeridos.

“Si el paciente tiene dudas acerca del diagnóstico, es importante explicarle la compleja naturaleza del dolor orofacial, la que puede crear dificultades diagnósticas, pues los pacientes pueden encontrar tranquilizador saber que esta situación no es rara. Se recomienda enfatizar la necesidad de hacer un seguimiento si los síntomas no mejoran”, afirman los doctores Banigo, Watson, Ram y Ah-See, citados por Intramed.

Para tratar la un episodio agudo de cefalea tensional, se puede emplear 1 gramo de paracetamol o 400 miligramos de ibuprofeno. Si el diagnóstico es dolor del segmento facial medio, los autores recomiendan bajas dodsis de amitriptilina (10 miligramos por la noche durante al menos 6 semanas) por un mínimo de 6 meses. Si el cuadro desaparece, se puede suspender el tratamiento.

Como el tratamiento del trastorno temporomandibular es multifacético, debe incluir cambios del estilo de vida, técnicas de relajación, analgesia simple con paracetamol o AINE, bajas dosis de benzodiazepinas y agentes neuropáticos. Para un tratamiento más especializado, se recomiendan inyecciones en la articulación temporomandibular, artroscopias, artroplastias y cirugía de reemplazo articular.

En cuanto a las derivaciones a profesionales especializados, como bien se aclaró anteriormente, la cefalea en racimo requiere una derivación inmediata al neurólogo por la necesidad de neuroimágenes y un tratamiento especializado. Por otra parte, la derivación al otorrinolaringólogo es oportunda cuando el diagnóstico está en duda o hay signos de alarma como neuropatías craneanas, disfagia, distonía o bulto en el cuello.

La complejidad de los dolores orofaciales hace que el trabajo de diagnóstico, tratamiento y derivación sea llevada a cabo por profesionales de la odontología, la neurología y la otorrinolaringología con interdisciplinariedad y dedicación de todas las partes.