Diálogo con un experto – Doctor Eduardo Ceccotti
El rol del odontólogo ante los bifosfonatos y otros agentes antirresortivos.
Respuestas a preguntas frecuentes.
El uso de bifosfonatos es habitual para tratar ciertas patologías médicas y algunos tipos de cáncer. Por eso, es fundamental que el odontólogo conozca el impacto que tiene esta sustancia en la osteonecrosis maxilar, enfermedad que puede alterar calidad de vida de sus pacientes.
El doctor Eduardo Ceccotti es profesor titular de la Cátedra Clínica Estomatológica de la USAL-AOA. También es docente autorizado de la Facultad de Odontología de la UBA y académico de número de la Academia Nacional de Odontología.
Entrevista – Dr. Eduardo Ceccotti
¿Por qué es importante insistir en la difusión de este tema?
Por ser la cavidad bucal el escenario elegido para desarrollarse, es fundamental el rol del odontólogo frente a un paciente que ha recibido, recibe o recibirá bifosfonatos; así como la prevención y el tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares. Actualmente, la osteonecrosis maxilar no tiene un tratamiento eficaz, por lo que ocasiona una gran morbilidad a los pacientes con un importante efecto negativo sobre su calidad de vida. Por eso es importante insistir con la difusión de este tema. La profesión dental está ciertamente en una posición de privilegio para prevenir y diagnosticar precozmente esta alteración.
¿Que son los bifosfonatos?
Los bifosfonatos (BFF) son medicamentos utilizados desde hace más de tres décadas para el tratamiento de los desórdenes esquelétales como la osteoporosis postmenopáusica y/o inducida por corticosteroides; en la enfermedad de Paget; en la hipercalcemia asociada a neoplasias; en las metástasis óseas del cáncer de mama y de próstata y en el mieloma múltiple. Se fijan al hueso e inhiben la función de los osteoclastos. Es decir, impiden la reabsorción ósea reduciendo el recambio óseo y disminuyendo el remodelado. Su acción es notable en los lugares donde existe una reabsorción ósea excesiva, por ejemplo en los maxilares.
Dado que se incorporan al tejido óseo sin ser degradados, los BFF son productos muy persistentes. La vida media para el alendronato, por ejemplo, se estima en más de 12 años. Los que contienen nitrógeno en su molécula son más potentes que los no nitrogenados. Cuanto más potente es un bifosfonato, menos reabsorción ósea fisiológica se produce (la potencia del zoledronato es más de 10 mil veces la del etidronato).
¿Cuales son las vías de administración?
Según la patología, se indica la vía oral o la endovenosa. Los bifosfonatos orales son menos potentes que los endovenosos. Cabe destacar que los BFF orales e intravenosos difieren notablemente en cuanto a sus propiedades, vidas medias y las posibles secuelas.
¿Ambos producen osteonecrosis? ¿Cuanto tiempo pasa desde que el paciente comienza a recibir BFF y la aparición de las lesiones?
Con los bifosfonatos orales la incidencia de complicaciones es menor (uno por ciento). El tiempo de latencia hasta la aparición de los efectos adversos es mayor (tres años). El curso evolutivo de las lesiones es menos agresivo.
Los bifosfonatos endovenosos son mucho más potentes. La incidencia de complicaciones es mucho más elevada (uno al diez por ciento). Las lesiones aparecen antes de los seis meses y son mucho más agresivas y complicadas de resolver. Las estadísticas varían de acuerdo a los distintos autores.
¿Que parámetros debemos tener en cuenta para pensar que estamos ante un caso de osteonecrosis por BFF?
Varios grupos de investigadores propusieron parámetros para definir la osteonecrosis maxilar (ONM). En nuestra experiencia clínica nos resulta práctico basarnos en lo informado por el profesor Bagan y colaboradores:
1. Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bifosfonatos (fundamental).
2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístulas que deben ser considerados como candidatos para realizar un estudio más detallado.
3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.
4. La lesión se presenta de forma espontánea o, más frecuentemente, tras un antecedente de cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias).
5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos seis semanas.
La elaboración de estos criterios es muy importante ya que permite resolver uno de los principales problemas de la ONM: su identificación o diagnóstico.
¿Por qué se produce la osteonecrosis?
La etiopatogenia de la osteonecrosis maxilar se desconoce. No obstante, se ha descrito una serie de factores relacionados con esta enfermedad: alteración de la inmunidad y de los mecanismos reparadores en pacientes con neoplasias que reciben BFF, compromiso vascular, bajo recambio óseo, toxicidad ósea de los bifosfonatos en los tejidos blandos.
No hay consenso acerca de la etiopatogenia de la ONM, ya que a cada factor propuesto se le argumentan fundadas contradicciones.
¿Por qué en los maxilares?
Los BFF inhiben la función de los osteoclastos, reducen el recambio óseo y disminuyen el remodelado activo con predilección en los lugares donde existe una reabsorción ósea excesiva (maxilares).
Después de su acción sobre los osteoclastos, los BFF inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos. Al disminuir la reabsorción, el hueso se vuelve quebradizo. El trauma oclusal genera micro fracturas que no se reparan y cuando se exponen al medio oral (por ejemplo, tras una cirugía bucal, exodoncia, etc.) son infectadas por la flora, en especial por actinomices. Así, evolucionan hacia una osteomielitis que destruye el hueso. Algunos autores plantean interrogantes acerca de esta teoría ya que muchas veces comienza el proceso sin extracciones ni cirugías previas.
¿Qué debe tener en cuenta el odontólogo?
Por razones de espacio, recomendamos a los colegas recurrir a los numerosos artículos publicados sobre el tema y a los sitios web como Pubmed, Medline, etc., en donde se explica claramente el manejo odontológico del paciente que va a recibir bifosfonatos, del que lo esta recibiendo y cómo diagnosticar y tratar un cuadro de osteonecrosis.
Cuando en la historia clínica detectamos que el paciente recibe BFF, debemos preguntar acerca de: cuánto tiempo hace que lo recibe, indicación, dosis, forma de ingesta y evaluar los posibles factores de riesgo. En el interrogatorio es importante asegurarse acerca del nombre del genérico ya que muchos pacientes relatan que están tomando “calcio” o “fijadores de calcio” e ignoran que son bifosfonatos. Es importante, en el caso que nos mencionen una marca comercial, recurrir al vademecum o buscar en la web el genérico.
¿Qué conducta se debe seguir con el paciente que va a iniciar un tratamiento con BFF?
Solicitar ortopantomografias y/o radiografías periapicales. Enseñar medidas de higiene rigurosa. Tratar las infecciones activas. Extraer piezas retenidas en posición submucosa, piezas no recuperables y las periodontalmente muy comprometidas. Eliminar bordes y o desgastar prótesis que puedan provocar ulceraciones en la mucosa alveolar. Pueden colocarse implantes. Si se decide ortodoncia, a pesar de no estar netamente comprobado, el movimiento dentario puede verse en lentecido o detenido. Realizar endodoncias y restauraciones de piezas con caries activas. Control y tratamiento periodontal y peri-implantar. Exámenes periódicos del paciente.
¿Cómo manejarnos con un paciente que esta recibiendo bifosfonatos pero no tiene osteonecrosis?
Si el paciente recibe BFF orales por menos de tres años, la conducta es igual a lo anterior, y se evalúa la presencia o no de los factores de riesgo mencionados más arriba.
Si el paciente recibe BFF por más de más de tres años, se recomienda evitar todo tipo de maniobras quirúrgicas. El tratamiento endodóntico debe ser la primera elección con cobertura antibiótica simultánea. Además, hay que realizar un control minucioso de las prótesis removibles existentes y/o rebasados con material resiliente de base para evitar ulceraciones.
En caso de tener que realizar una extracción dental, es importante evitar el trauma del alveolo y constatar la formación del coagulo para minimizar la probabilidad de infección. No hay que dejar espículas óseas que puedan llegar a provocar úlceras por trauma a futuro.
¿Puede indicarse implantes en los pacientes que reciben bifosfonatos?
La posibilidad de aparición de osteonecrosis por la colocación de implantes dentales es poco probable en los que recibieron BFF orales en un período menor a tres años. No se observan variaciones en los porcentajes de oseointegración. Se recomienda realizar una técnica quirúrgica atraumática con mínimo decolado del periostio y evitar la cicatrización por segunda intención. Se recomienda no realizar injertos óseos. Algunos autores recomiendan el uso de anestésicos sin vasoconstrictor, aunque no hay pruebas concretas de su beneficio. Siempre hay que administrar antibióticos sistémicos previos y posteriores al tratamiento.
De todos modos es fundamental la firma de un consentimiento informado por parte del paciente en donde se detallan los posibles efectos secundarios de la droga. En los pacientes que recibieron BFF por más de tres años, como se dijo, no se recomienda ningún tipo de maniobra quirúrgica
¿Qué sucede si los pacientes suspenden los Bifosfonatos?
La Sociedad Española de Cirugía Oral y Máxilofacial recomienda suspender la ingesta del fármaco tres meses antes y hasta tres meses después del tratamiento con el aval del médico tratante. Estos tiempos se basan en datos de un análisis sanguíneo en el cual se investiga un marcador bioquímico, como es la concentración del telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX). Para muchos autores, el CTX no es un predictor de osteonecrosis, pero sí identifica una “zona de riesgo”.
El darle “tres meses de vacaciones” al fármaco no tendría valor sobre su acción en el hueso, pero sería beneficioso para los tejidos blandos. No disminuye necesariamente el riesgo de la lesión, incluso en los casos que el médico que prescribió los BFF decida suspenderlo y/o sustituirlo por otro. Cabe resaltar que la vida media de esta medicación excede los diez años, por lo que el cese del consumo no nos asegura el éxito.
Previo a un tratamiento invasivo indicado, debemos informar a nuestros pacientes de la posibilidad de aparición de la lesión (osteonecrosis maxilar), la gravedad de la misma y que ésta puede empeorar (consentimiento informado).
¿Cómo manejar el paciente con un cuadro de osteonecrosis por BFF?
Si un paciente que recibe o recibió bifosfonatos presenta una exposición de hueso necrótico, o un alvéolo que no cicatriza, se debe explicar la naturaleza de su cuadro e informar que es probable que la situación se agrave. Si el cuadro coincide con los parámetros mencionados mas arriba, serán necesarios estudios complementarios como radiografías periapicales, panorámicas o tomografías computadas. En las imágenes se puede ver aumento en la radiodensidad ósea, hueso denso, secuestros, imágenes mixtas, cambios escleróticos en el conducto mandibular, ensanchamiento de la lámina dura y disminución del espacio del ligamento periodontal.
El tratamiento depende del estado evolutivo de la lesión. Los estomatólogos y cirujanos suelen manejar estos pacientes en contacto con los médicos de cabecera de los enfermos. Insistimos en sugerir la lectura de artículos y libros relacionados para ampliar los detalles de la terapéutica actual de la osteonecrosis por bifosfonatos. Por supuesto que está contraindicado la colocación de implantes, cirugías invasivas y ortodoncia en pacientes con osteonecrosis.
¿Hay drogas que pueden reemplazar a los bifosfonatos?
Los fármacos que también se consideran antirresortivos son el raloxifeno, la terapia hormonal sustitutiva (estrógenos), calcitonina, teriparatida, denosumab, sales de estroncio, calcio y vitamina D.
¿Qué es la Teriparatida?
Es un análogo de la hormona paratiroidea humana obtenida mediante tecnología de ADN recombinante. Actúa favoreciendo la formación de hueso nuevo estimulando a los osteoblastos, aumentando la absorción de calcio por el intestino y disminuyendo la eliminación de calcio por el riñón. Como suma de todos estos efectos aumenta la masa ósea y disminuye la probabilidad de que se produzcan fracturas vertebrales. Está contraindicada en la Enfermedad de Paget ya que puede inducir el desarrollo de osteosarcoma.
¿Qué es el denosumab (Prolia ®)?
Es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales, aprobado en 2010 en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para ser empleado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, compresión de la médula espinal y dolor óseo grave en pacientes con tumores malignos que presentan metástasis en hueso. Actúa uniéndose a un ligando llamado RANKL e impidiendo su unión al RANK (receptor), lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y por lo tanto disminuye la reabsorción ósea.
¿Esta droga también produce osteonecrosis?
Hay casos publicados de osteonecrosis después de una extracción dental en pacientes con neoplasias y con osteoporosis que recibieron denosumab. A diferencia de los BFF, no hay evidencia de la droga en el organismo seis meses después de suspender su administración.
¿Cuáles son los nombres de los genéricos que el odontólogo debe conocer ante un paciente que informa estar tomando un “fijador de hueso” o “calcio”?
Muchas veces el paciente ignora que lo que esta recibiendo son agentes antirresortivos que pueden provocar osteonecrosis. Por lo tanto, es de utilidad pedirle el prospecto o el nombre del medicamento y recurrir al vademecum impreso u on-line para no correr riesgos innecesarios.
Los genéricos son: Etidronato Oral, Clodronato Oral, Tiludronato Oral, Alendronato Oral, Risedronato Oral, Ibandronato Oral/I.V., Pamidronato I.V., Zoledronato I.V. y Denozumab sc.
Conclusiones:
La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (ONMB) es un cuadro clínico de importancia para el paciente y para el odontólogo. Las estadísticas sugieren que aumentará su incidencia en los próximos años, debido al aumento del consumo de esta droga.
Las conductas preventivas y terapéuticas deben ser conocidas por los odontólogos y médicos especialistas que traten esta patología.
Cuando el médico decide comenzar un tratamiento con bifosfonatos (BFF), es fundamental que los pacientes consulten al odontólogo para comenzar con el protocolo preventivo. Al momento no se dispone de evidencia científica acerca de un tratamiento que asegure la remisión de la lesión. El resultado del mismo es incierto debido a que la enfermedad de base puede hacer necesaria la continuación del consumo de BFF, al extenso y duradero efecto de los mismos, por lo cual uno de los objetivos fundamentales debe ser la mejoría de la calidad de vida.
Panorama Odontológico agradece al Prof. Dr. Eduardo Ceccotti por haber participado de la entrevista
