Cuidar el proceso inflamatorio persistente: el desafío cotidiano del estomatólogo

Hasta hace unos años, el 78 por ciento de los cánceres bucales que llegaban a la consulta del estomatólogo se encontraban en sus estadios más avanzados. Hoy con las campañas de prevención y el activo rol del odontólogo general en la detección ese número está decreciendo. Cómo reconocer una lesión cancerizable y cómo proceder en su defecto es la clave para evitar el avance de esta patología.

 

Nuestro entrevistado: Prof. Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira

Profesor titular de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Universidad de Buenos Aires y dictante de cursos de la especialidad en el País y en el exterior.

 

 

 

 

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¿Cómo debemos examinar la cavidad bucal?

Yo lo que pienso, digo y enseño es que el examen debe ser completo, de toda la cavidad bucal: no solamente dirigirse a los dientes, sino a la lengua, al paladar, a la mucosa yugal, al piso de la boca, a los labios en forma sistematizada.

Pero la realidad es que en la práctica recibimos pacientes (alrededor de un 78%) con cáncer bucal avanzado (es decir, en los estadios III y IV). Y esto es un fracaso, porque estos pacientes tienen muy pocas posibilidades de sobrevida.

Entonces me replanteé la enseñanza: seguimos enseñando que se revise toda la boca pero que el odontólogo revise el lugar más común del cáncer que es el borde de la lengua. Antes, enseñábamos que debíamos tomarla con una gasa y verla de un lado y del otro. Fracasé: a nadie le gusta que le tomen la lengua. Por eso ahora simplemente le digo que saque la lengua, la lleve para un lado, la lleve para el otro y, si observo una lesión no basta con verla, sino palparla.

Este sistema está generando un cambio de hábito fuertemente en la enseñanza. Einstein decía que es más difícil cambiar un hábito que dividir un átomo. Es cierto, pero lo estamos logrando.

 

¿Cómo aprendemos a diferenciar una lesión precancerosa de una común?

 

En general hay dos tipos de lesiones muy importantes. Una de ellas se presenta cuando hay un cambio de coloración. El cambio de coloración puede ser a blanco (leucoplasia o liquen); a rojo (eritroplasia); o cuando es una pérdida de sustancia (como una úlcera o una ulceración).

Para luchar contra este cáncer decidimos crear un servicio que sea un centro de referencia y que funcione durante todos los días hábiles del año. Pero también sentía que no bastaba. Entonces había que ir a buscar al cáncer y por eso decidimos hacer educación básica a odontólogos de hospitales públicos, en donde nos abrieron las puertas (en Santiago del Estero, Tucumán, Córdoba, San Luis, La Pampa, Jujuy).

El problema es que el odontólogo ve la lesión y no sabe a dónde derivar. Por eso había que constituir una red de diagnóstico virtual. El odontólogo toma una foto, la envía a su coordinador de la provincia y si la puede, resuelve el diagnóstico. En caso contrario, la envía a la Capital. Esto es maravilloso. Hemos diagnosticado cáncer de Estadio I a una persona de una localidad de Santiago del Estero que limitaba con Chaco que no tenía recursos, pero sí un celular. Se tomó una foto de su lesión bucal, se acercó al puesto de Gendarmería más cercano y los gendarmes nos la enviaron. Para el paciente y para la salud pública es algo realmente importante: al paciente le salvó la vida y a la salud pública le ahorró mucho dinero.

 

Una vez diagnosticado el cáncer bucal, ¿cómo se prosigue?

 

Lo correcto es que el odontólogo general lo detecte en su consultorio y en el hospital y lo derive a un estomatólogo odontólogo. Él le debe practicar la biopsia. Si no es posible por la distancia, hoy en día con una fotografía y la ayuda de una computadora se puede marcar el sitio de la biopsia. Así se evitan los falsos negativos. Una vez tomada la biopsia el anátomo-patólogo determina el diagnóstico. Y ahí depende en qué estadio se encuentre la lesión. Si es una lesión cancerizable, una enfermedad potencialmente maligna o desorden potencialmente maligno cada uno tiene su tratamiento. Primero lo más importante es ver la causa. Si es una leucoplasia y tiene que ver con el tabaquismo, entonces hay que tratar el tabaquismo. Si es un liquen en forma atípica, erosiva, queratosa y atrófica, hay que ver si está infectado o sobreinfectado con cándida o con bacterias. En ese caso, hay que eliminar la infección y después hacer el tratamiento correspondiente.

Hay que proteger a la mucosa que es muy importante. En el mundo se cuestiona algo de lo que estamos convencidos: cuidar el proceso inflamatorio persistente, crónico. La úlcera o ulceración crónica por el diente que roza la lengua, por ejemplo, es la causa. El tema grave que tenemos en la Estomatología es la acumulación de factores graves y persistentes. Hay que eliminar las causas. Si es un paciente con liquen, hay que equilibrarlo emocionalmente porque lo emocional juega un rol importante. La leucoplasia viene de afuera hacia adentro. El liquen viene de adentro hacia fuera. La boca es un órgano que responde rápidamente ante las alteraciones emocionales.

Nosotros tenemos psicólogas cognitivas. Esta corriente es la que mejor funciona en el tratamiento pues hay una intervención puntual sobre el tema. También la fonoaudióloga cumple un rol importante en cuanto a los hábitos del paciente.

Volviendo a la pregunta, si se diagnostica un cáncer, lo ideal es derivar al paciente a un comité de tumores que decide el tratamiento de acuerdo al estadio del tumor. Primero tiene que estar estatificado para ver si hay compromiso en la cabeza y el cuello, y si hay metástasis. En los primeros estadios (I y II) lo más común es recurrir a la cirugía. Después están las radiaciones y las quimioterapias que son llevadas a cabo por un equipo oncológico, un comité de tumores (no el estomatólogo). En la prevención primaria está el odontólogo general. Los estomatólogos venimos después y así como le pedimos al odontólogo que sepa cuándo derivar un caso, nosotros también debemos saber cuándo derivar al comité de tumores.

También tenemos un asistente social que hace el seguimiento de los pacientes. Es fundamental, porque el paciente con cáncer y el paciente oncofóbico necesitan contención.

 

¿Cuáles son las causas del cáncer bucal?

 

El factor de riesgo más importante es el cigarrillo y el alcohol. Nosotros cuantificamos cuánto fumó el paciente y cuántos gramos de alcohol ingiere. El cáncer es multifactorial: no todo paciente que fuma va a tener una leucoplasia. Tiene que haber toda un a predisposición inmunológica para tenerlo. Otra causa es la inflamación crónica persistente producida por un trauma causado por el roce suave. También se encuentra la sepsis bucal, presente a través de la cándida, el Helicobacter pylori (aunque este punto está en discusión) y el virus del Papiloma Humano (HPV).

A propósito de esto, trabajé en conjunto con el profesor doctor Silvio Tatti del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y aprendí a observar las lesiones por HPV en el cuello de útero. Luego trasladé esto a la observación de las lesiones bucales y pude dar con un diagnóstico presuntivo de que una lesión podría estar relacionada con el HPV.

Finalmente, están los factores ambientales como la exposición al arsénico y selenio que sin duda debe tener su importancia.

Respecto al trauma por roce, el odontólogo interviene en la boca cuando hace una restaura ción o una obturación desbordante y ocupa el espacio lingual. Las mucosas necesitan que se les respete su espacio. Los dientes deben estar en el espacio dental. Cuando invaden el espacio lingual, lo alteran con el roce. Esto ocurre tanto en la operatoria como con las prótesis que lastiman suavemente la lengua. Nuevamente, reiteramos que no todo lo que roza es cáncer, sino es que es una causalidad multifactorial.

 

¿Cómo se le ocurrió idear la campaña “Sacale la lengua al cáncer”?

 

Esta fue una idea que se me ocurrió un día en que buscaba algo que produzca un impacto en la población. El lema pegó en toda la argentina. Se hizo en todas las universidades públicas y en numerosos servicios de salud pública. Y se trabajó con el nivel de pregrado. El resultado fue que bajar ese 78 por ciento de detección de cáncer en estadios avanzados al 52 por ciento. Entramos al primer mundo con una campaña tan simple. Y hasta ganamos un subsidio para que esta campaña se replique en Latinoamérica.

 

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Panorama Odontológico agradece al Prof. Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira por la participación en esta nota.