Implantes: finos detalles a considerar sobre el producto y la ocasión
Una entrevista al Dr. Emilio Azar que no escatima en recomendaciones, con una explicación clara de cómo encarar un tratamiento implantológico según las características del caso, del área a trabajar, del tipo implante, de qué es aconsejable en cada caso y qué no.
El doctor Emilio Azar es odontólogo egresado de la Universidad Nacional de La Plata. En la Universidad de Buenos Aires se especializó en Periodoncia y se convirtió en docente de dicha Carrera de Especialista. También, es investigador en el área de Periodoncia e Implantes de la Cátedra de Periodoncia de la UBA, miembro del International Team for Implantology (ITI) y asesor científico del Instituto Caride Sierra (ICS).
¿Cuáles serían las indicaciones de acuerdo a la anatomía del implante?
El diseño anatómico del implante fue evolucionando desde el diseño original de Branemark. Los principales cambios se dieron tanto en la geometría del cuerpo del implante como en el diseño de las espiras. Actualmente hay una tendencia hacia los implantes de cuerpo cónico y espiras de tipo trapezoidal o cuadrada.
La elección de un tipo de implante u otro se debe realizar principalmente de acuerdo a las características del sitio a implantar y al tipo de carga que va a recibir el implante.
En cuanto a las características del sitio, si la situación clínica se presenta con una anatomía donde la cortical ósea es delgada y el trabeculado es fino se presentará el problema de lograr la suficiente estabilidad primaria, necesaria para la oseointegración. Hay dos formas de compensar esta falta de estabilidad. Una de ellas es comprimir o expandir el tejido existente sub-fresando y utilizando un diseño cónico que expanda el lecho. La segunda es utilizar implantes con espiras de mayor longitud, las cuales tienen mayor penetración en el tejido permitiendo aumentar la estabilidad del implante.
En la situación contraria, donde se encuentra un tejido óseo con corticales gruesas y mayor densidad de trabeculado, un implante estándar de cuerpo cilíndrico de espiras triangulares con una buena cámara de corte sería la elección más adecuada. Pues un implante muy “agresivo” puede generar demasiada compresión y aumentar excesivamente el torque de inserción generando mayor necrosis por compresión, además de dañar los sistemas de conexión del implante.
Con respecto al tipo de carga, si se realizará -por ejemplo- una provisionalización inmediata individual, se requerirá un diseño que permita la mejor estabilidad primaria posible con una geometría de espira trapezoidal o cuadrada que permita una mejor distribución de cargas que las espiras de tipo triangular o en “v”. Por supuesto se tendrá en cuenta la densidad ósea como se explicó anteriormente.
¿Cuál sería su indicación en relación al largo y ancho de los implantes?
La indicación del largo y ancho del implante depende principalmente del hueso disponible en cada situación y a el espacio disponible entre piezas. Si bien es posible actualmente generar las condiciones ideales mediante la regeneración ósea en la mayoría de los casos, en muchos otros debemos rehabilitar a nuestros pacientes con el hueso disponible -por diversas situaciones como edad, situaciones sistémicas, tiempos o limitaciones anatómicas-.
La ubicación tridimensional del implante se debe establecer en relación a la posición de la futura restauración. O sea, que es la prótesis y no el hueso existente el que determina la ubicación del implante.
Esto presenta un desafío ya que en muchos casos los implantes estándar en determinadas situaciones quedarían fuera del reborde dejándonos dos opciones: o regeneramos o bien utilizamos un implante de diámetro reducido. También ocurre algo similar cuando hay que reemplazar piezas unitarias que naturalmente tienen un diámetro reducido como incisivos inferiores y laterales superiores. Para esta situación existen implantes de hasta 2.9 mm de diámetro en el mercado.
En el caso de tener poca altura o presentarse reparos anatómicos muy próximos como sucede con el conducto dentario inferior o el piso de seno maxilar, existe la posibilidad de utilizar implantes cortos de 6, 5 y hasta 4 mm de largo. Éstos tienen una excelente tasa de éxito cuando son utilizados en forma múltiple de tres o dos y rehabilitados con prótesis fija ferulizada.
¿En qué casos recomendaría conexión interna y en cuáles la externa?
Actualmente existen una gran cantidad de sistemas de conexiones de implantes. Incluso dentro de una misma marca podemos encontrar tres sistemas distintos, lo que puede generar confusión.
La conexión externa es la más antigua. Se desarrolló con los primeros implantes y fue diseñada para poder llevar el implante al lecho sin dañar la estructura interna del mismo. Por lo tanto, no fue diseñada como sistema de conexión. Los implantes originales no se conectaban a través del hexágono a los componentes protéticos. En las rehabilitaciones múltiples la conexión externa funciona sin mayores problemas pero cuando se utiliza en rehabilitaciones unitarias podemos tener inconvenientes. El problema principal es que el hexágono externo tiene una libertad rotacional de 5 grados aproximadamente. Si el componente protético es maquinado, si es colado es mayor aún, esto permite un micromovimiento que termina aflojando el tornillo de fijación con el consiguiente aflojamiento de la corona. El otro problema es la filtración de sustancias al interior del implante debido al bajo sellado marginal de este sistema, lo que genera mayor reabsorción del tejido óseo marginal. Es por estas razones que no se recomienda en las rehabilitaciones unitarias: solo estaría indicado en rehabilitaciones múltiples por cuestiones de costo.
Con respecto a los sistemas de conexión interna, podemos encontrar los de hexágono interno. Éstos permiten tanto la rehabilitación unitaria como la múltiple sin mayores inconvenientes ya que la superficie de contacto entre el implante y el componente protético es mayor, lo cual reduce significativamente el micromovimiento de los componentes. El único inconveniente es que no permite un sellado marginal eficiente, por ello sigue permitiendo el filtrado de sustancias al interior del implante aunque esto puede ser compensado parcialmente con un cambio de plataforma (platfom switching).
Existen también otros sistemas muy buenos de conexión interna donde se combinan distintas formas geométricas antirotacionales que permiten indexar la posición del implante y facilitar rehabilitación protética.
El sistema de conexión restante es el de cono morse. Éste es -a mi criterio- el sistema con mayores beneficios de las opciones actuales. Hoy prácticamente todas las principales empresas de implantes tienen o están desarrollando este tipo de conexión debido a sus excelentes resultados clínicos. El cono morse es una conexión de tipo cónica donde la sujeción de los componentes protéticos se produce mediante la fricción de las paredes del componente protético contra el cono del implante. Esta fricción genera una gran estabilidad que no solo evita los micromovimientos sino que produce un sellado marginal reduciendo o casi sellando el interior del implante. Estas características se traducen en ausencia de reabsorción marginal, sobre todo en los sistemas en que el cono no supera los 19 grados de divergencia y permiten mayor proximidad entre implantes y entre implantes y dientes.
Independientemente del sistema de conexión que utilicemos, siempre se deben utilizar los componentes originales de la misma marca de los implantes debido a que cualquier discrepancia dimensional de los componentes va a poner en riesgo la rehabilitación. Lo mismo sucede con los componentes totalmente calcinables tipo ucla.
¿Cuándo realizar el implante inmediato y cuándo realizar la carga inmediata?
La decisión de realizar un implante inmediato o una carga inmediata se debe tomar luego de llevar a cabo un correcto análisis de la situación tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos y de la oclusión. No podemos realizar un implante inmediato o una carga inmediata sin una tomografía cone beam (haz de cono), donde nos permita evaluar el capital óseo, la presencia y espesor de la tabla vestibular, la relación de las estructuras anatómicas y la presencia de infecciones activas.
El implante inmediato a la extracción puede realizarse sin inconvenientes siempre y cuando podamos lograr la estabilidad primaria necesaria y nos permita colocar el implante en la posición protética ideal. Si la estabilidad primaria es buena -entre 45 y 60 Ncm2- y ésta se obtuvo de forma progresiva, puede realizarse (según el caso) una provisionalización inmediata. Esto implicaría la colocación simultánea de coronas provisorias que no participen de la oclusión. La provisionalización inmediata no es aconsejable en el sector posterior.
La carga inmediata que implicaría la aplicación de fuerza de oclusión solo estaría indicada para prótesis múltiples (por ejemplo, prótesis híbridas sobre cuatro o más implantes).
Ambos tipos de procedimientos son altamente predecibles solo si el operador es experimentado.
¿Cuál considera que sería el desafío futuro de la especialidad?
El desafío es claro: nuestro objetivo como profesional de la salud es justamente que el paciente pueda recuperar tanto su función y estética de la forma menos invasiva y más rápida posible, y que este estado de salud perdure en el tiempo.
En relación a la Implantología, creo que el desafío a corto plazo está puesto en los tejidos blandos: la mayor limitación de la rehabilitación hoy es el contorno de tejidos blandos. Creo que la formación de papilas entre implantes es el mayor desafío. Y como desafío a largo plazo, sin lugar a dudas va a venir de la ingeniería de tejidos; que sería dejar de usar biomateriales y generar piezas dentarias con su aparato de inserción periodontal in vitro e implantarlas. Es decir, reemplazar piezas con piezas.
