Entrevista al Prof. Dr. Pablo Lewin (FOUBA)

Prof. Dr. Pablo Lewin (FOUBA): “Los odontólogos nos encontraremos con una población creciente de pacientes tratados con drogas anti-resortivas y con riesgo de desarrollar osteonecrosis de maxilar”

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La osteonecrosis de maxilares (ONM) es una enfermedad caracterizada por la presencia de hueso necrótico en la región de los maxilares. Esta área necrótica suele presentarse como una exposición ósea maxilar o mandibular con hueso necrótico expuesto y visible clínicamente a nivel de los rebordes alveolares, aunque existen varios casos de tejido óseo no expuesto que supura o exuda a través de una fístula intra u extra-oral, definió el doctor Pablo Lewin a Panorama Odontológico. Además de ser doctor en Odontología, Lewin es especialista en Prótesis Dento-Buco-Maxilar. “La ONM es una enfermedad relativamente reciente. Se sabe poco aún de su etiología y fisiopatología”, advirtió el también profesor adjunto de la Cátedra de Medicina Interna de la Facultad de Odontología de la UBA.

Esta enfermedad está relacionada con los bifosfonatos utilizados en distintos tratamientos médicos (alendronato, ibandronato, pamidronato, risedronato y zoledronato); con los fármacos anti-resortivos como denosumab o ac zoledrónico combinado con drogas anti-angiogénicas.

¿Cuál sería el diagnóstico clínico de la ONMRM?

La ONM de origen medicamentoso es una patología de características clínicas objetivas, fácilmente reconocible en la clínica y con signo-sintomatología asociada. Se considera el diagnóstico clínico de ONM si todas las siguientes características están presentes: tratamiento actual o previo con agentes anti-resortivos o anti-angiogénicos; hueso expuesto o hueso que puede ser sondeado a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial que ha persistido durante más de ocho semanas;  sin antecedentes de radioterapia en los maxilares o enfermedad metastásica en los maxilares.

Con nuestro equipo de trabajo en la Clínica para la Atención de Pacientes de Alto Riesgo Médico II de la Facultad de Odontología de la UBA (CLAPAR 2) complementamos el diagnóstico clínico con estudios de imágenes (TC) y estudios anátomo-patológicos (biopsia) de tejido óseo afectado.

Es importante comprender que los pacientes con riesgo o con ONM establecido también pueden presentar otras afecciones clínicas comunes que no deben confundirse con ONM (osteítis alveolar, sinusitis, gingivitis y periodontitis, patología periapical, odontalgia, neuralgias atípicas, lesiones óseas fibrosis, sarcoma, osteomelitis esclerosante crónica, etc.).

Es importante recordar que el hueso expuesto o secuestros pueden ocurrir en pacientes no expuestos a agentes anti-resortivos o anti-angiogénicos.

¿Cuál sería el riesgo de ONM en pacientes con osteoporosis expuestos a los BF orales y a BF IV?

En primer lugar, me gustaría aclarar que los pacientes con enfermedad ósea metabólica (osteopenia y osteoporosis) reciben bajas dosis de drogas anti-resortivas. Si bien la prescripción es crónica, actualmente se están realizando períodos de descanso de la droga. Por ende, a este tipo de pacientes se lo considera de muy bajo riesgo de ONM para cualquier procedimiento odontológico.

¿Cuáles serían la estadificación y estrategias de Tratamiento?

La estadificación se divide en tres etapas. La primera se define como hueso expuesto y necrótico o una fístula que se sonda en hueso en pacientes que son asintomáticos y no tienen evidencia de infección. Pueden presentar hallazgos radiológicos. La segunda se define como hueso expuesto y necrótico o una fístula que se sonda en hueso con evidencia de infección.  Estos pacientes son típicamente sintomáticos. También pueden presentar hallazgos radiológicos, que se localizan en la región del hueso alveolar. La tercera etapa se define como hueso expuesto y necrótico o fístulas y que se sondan en hueso con evidencia de infección y con al menos uno de los siguientes: hueso expuesto necrótico que se extiende más allá de la región del hueso alveolar (es decir, el borde inferior y rama de la mandíbula, seno maxilar y hueso malar en el maxilar); fractura patológica; fístula extraoral; comunicación oral antral o nasal oral y osteolisis se extiende hasta el borde inferior de la mandíbula o piso del seno maxilar.

Para la etapa 1, la estrategia es el tratamiento de soporte, antibioticoterapia crónica y antisepsia local. No se requiere ningún tratamiento operatorio inmediato. En lo posible, realizar cultivo y antibiograma en pacientes con riesgo médico.

Para la etapa 2 el tratamiento es de soporte, antibioticoterapia crónica, antisepsia local y analgésicos sistémicos. En lo posible, realizar cultivo y antibiograma en pacientes con riesgo médico.

Aunque el hueso local y la infección de tejidos blandos no se consideran como la etiología principal de este proceso, la colonización del hueso expuesto es una ocurrencia muy común. La formación de biofilm en la superficie del hueso expuesto puede ser responsable del fracaso de las terapias con antibióticos sistémicos que se describen en casos refractarios. En tales casos, la terapia operativa dirigida a la reducción del volumen de hueso necrótico colonizado puede servir como un complemento útil a la terapia antibiótica.

Finalmente, para la etapa 3 el tratamiento es de soporte sistémico igual que en la etapa 2, sumado a maniobras locales como desbridamiento quirúrgico de la herida, incluyendo la resección ósea. Los pacientes sintomáticos con enfermedad en estadio 3 pueden requerir la resección y reconstrucción inmediata con una placa de reconstrucción e injerto micro-vascularizado.

Independientemente de la etapa de la enfermedad, los secuestros óseos móviles deberían ser removidos para facilitar la curación de los tejidos blandos. La extracción de los dientes sintomáticos en hueso necrótico expuesto debe considerarse ya que es poco probable que la extracción exacerbe el proceso necrótico establecido.

El análisis histológico está indicado para las muestras de hueso resecado (especialmente para los pacientes con antecedentes de enfermedad maligna) porque el cáncer metastásico se ha informado en tales muestras.

¿Cuál considera que sería el desafío futuro en relación a esta especialidad?

Los odontólogos nos encontraremos con una población creciente de pacientes tratados con drogas anti-resortivas y por ende con riesgo de desarrollar osteonecrosis de maxilar. Es importante que la Odontología como ciencia estudie esta enfermedad y encuentre los mecanismos fisio-patológicos que la producen para poder diseñar estrategias de prevención y tratamiento efectivas.

En lo personal, nuestra línea de investigación hoy está centrada en explorar los aspectos biomecánicos que entran en juego en el desarrollo de la ONM. La pregunta sobre la que trabajamos hoy es: ¿la exodoncia provoca la osteonecrosis o es la osteonecrosis la que provoca la exodoncia?

Panorama Odontológico agradece al Prof. Dr. Pablo Lewin por haber participado de la entrevista

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