Dieta, hábitos y factores intrínsecos que hacen a la erosión dental

Esta patología es particular: depende de la combinación de qué ingerimos, cómo ingerimos y de un fascinante proceso biológico. Enfermedades, tratamientos médicos, alimentos industrializados, costumbres al comer y beber influyen en ella; cambiar hábitos, la mejora.  

Por: Dra. Patricia N. Rodríguez, Profesora Asociada Cátedra de Bioquímica General y Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

La erosión dental se define como la pérdida irreversible de estructuras mineralizadas del diente debido a un proceso químico, sin involucrar a la placa bacteriana. Los agentes causantes son, por lo general, sustancias ácidas tanto de origen extrínseco como intrínseco.

En Latinoamérica se carece de información sobre la prevalencia de erosión, aunque se identifica como un problema clínico relevante. En Argentina, el único dato de prevalencia de erosión en niños fue realizado en  escolares en la Ciudad de Buenos Aires, dando cuenta que el 65,6 por ciento de los niños presentó pérdida erosiva, utilizando como indicador el índice de Smith.

La erosión de los tejidos duros del diente produce hipersensibilidad, adelgazamiento y eventualmente fractura de las piezas dentarias y alteraciones en la oclusión. Es común observar coexistencia de erosión con procesos de abrasión y atrición.

Si bien tanto el proceso carioso como la erosión son patologías relacionadas o determinadas -de alguna forma- por la dieta, la erosión es producida por ácidos de origen extrínseco (dieta) o intrínseco, presentes en boca y que bañan superficies extensas de esmalte. En cambio, el proceso carioso se produce por ácidos provenientes del metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono dietarios, pero estos ácidos se hallan confinados a la placa dental.  De modo que estas dos patologías responden a diferentes bases bioquímicas y, por lo tanto, también son diferentes las medidas preventivas que podemos aplicar. En la erosión se produce una desmineralización superficial del esmalte, a diferencia de la desmineralización producida en el inicio del proceso carioso que ocurre en la sub superficie.

La desmineralización erosiva del esmalte es un proceso centrípeto que comienza con la pérdida parcial de la superficie mineral, sin lesión subsuperficial como en la caries, que resulta en una pérdida de dureza, que progresa con la continuidad del ataque ácido y hace que las superficies del esmalte erosionadas sean más vulnerables a los impactos físicos. La apariencia de la erosión es de una superficie sedosa, suave, con ausencia de periquematíes en la superficie. Clínicamente la erosión dental se identifica por la presencia de superficies cóncavas y redondeadas. La superficie dental suele quedar lisa y mate. Las restauraciones permanecen intactas, por lo que se ve el tejido subyacente desgastado. En los molares se reducen las cúspides, y si la lesión avanza se hace visible la dentina.  Por lo general, el esmalte no se erosiona en el margen gingival porque la placa bacteriana actuaría como barrera o el líquido gingival neutraliza el pH. Cuando la causa es por ácidos de origen intrínseco, se afectan las superficies linguales y palatinas de las piezas dentarias; mientras que cuando es de origen extrínseco se afectan principalmente las superficies vestibulares.

Los factores extrínsecos incluyen alimentos o bebidas ácidas, así como la exposición a contaminantes ácidos en el ambiente laboral.  Sin dudas, en las sociedades occidentales, el factor extrínseco de origen dietario es el más importante. En las últimas décadas han cambiado los estilos de vida, aumentando el consumo de bebidas y alimentos ácidos. En los últimos 20 años el consumo de bebidas no alcohólicas en Estados Unidos aumentó un 300 por ciento; ya en 1995 entre 56 y 85 por ciento de niños consumían estas bebidas por lo menos una vez al día y con mayor frecuencia los adolescentes.

En un informe realizado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) en 1997, se aseguraba que en las últimas tres décadas había descendido  el consumo de leche (principal aportador de calcio en la dieta), tanto en los niños como en los adultos, ya que se sustituía por la ingesta de gaseosas y jugos artificiales. Las bebidas que contienen ácidos y azúcares tienen potencial cariogénico y acidogénico. Muchos estudios han relacionado positivamente a la erosión dental y caries con el consumo de gaseosas.

Sin embargo, los hábitos dietarios no son la única causa de erosión. En la práctica odontológica se suele observar erosión ácida por factores intrínsecos por la llegada de ácidos de origen gástrico debido a reflujo gastroesofágico o vómitos frecuentes. Puesto que la manifestación clínica de la erosión dental no ocurre hasta que el ácido gástrico ha actuado sobre el tejido duro dental regularmente por un período de varios años, la erosión dental causada por factores intrínsecos ha sido observada solo en aquellas enfermedades asociadas a vómitos crónicos o reflujo persistente por un largo tiempo, como ocurre en los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa). En estas patologías, la primera manifestación bucal por restricción calórica y vómitos aparece a los 6 meses de establecidos los síntomas.

La erosión dental es una patología multifactorial. Para prevenir su progresión es fundamental el diagnóstico precoz basado en un enfoque de riesgo y, de esta manera, poder implementar medidas preventivas. Existen diferentes factores predisponentes y etiologías. La interrelación entre factores químicos, biológicos y de comportamiento es crucial para explicar porqué algunos pacientes presentan mayor erosión que otros, aún expuestos al mismo desafío de ácidos dietarios. El conocimiento de los distintos factores es el prerrequisito para iniciar medidas preventivas adecuadas no invasivas, y eventualmente medidas terapéuticas o de intervención.

El factor químico está representado por las soluciones ácidas. Sin dudas, en la mayoría de los pacientes que presentan erosión, las causas son de origen extrínseco: es decir, por consumo de bebidas o alimentos ácidos. Es sabido que las bebidas gaseosas son altamente erosivas por su bajo pH.  Todas las gaseosas, así como la mayoría de los jugos de fruta, tienen un pH por debajo de 5.5. Las aguas minerales y las carbonatadas (soda) tienen un pH cercano a la neutralidad, mientras que las aguas saborizadas son tan ácidas como las gaseosas (pH entre 2.6 y 3.4)  y con alto potencial erosivo por contener ácido cítrico, al igual que los postrecitos de gelatina comerciales. Dado que la escala de pH es logarítmica, un pH de 3 es diez veces más ácido que un pH de 4, o cien veces más ácido que un pH de 5. Entre los ácidos que se encuentran en bebidas y alimentos podemos citar el ácido cítrico (en frutas cítricas y numerosos alimentos), fosfórico (en gaseosas), láctico (en lácteos), acético (vinagre, en conservas), carbónico (en bebidas carbonatadas). Este último no representa un factor de riesgo, ya que al pH de las bebidas no se encuentra disociado, por lo que no libera protones.

Varios estudios in vitro e in vivo muestran que el potencial erosivo de las bebidas o de productos alimenticios ácidos no depende exclusivamente de su valor de pH. Si bien existe una relación lineal entre el descenso del pH y el efecto erosivo por debajo de pH 6, el potencial erosivo está fuertemente influenciado por su capacidad buffer, el tipo de ácido que contenga, de cuánto se adhiera a la superficie dental como también, y muy especialmente, por el contenido de compuestos con propiedades quelantes de calcio y por las concentraciones de calcio, fosfato y fluoruros.

El ácido cítrico, muy utilizado en la industria alimenticia, existe en solución acuosa como una mezcla de ácido cítrico (molécula no disociada) y citrato (anión ácido) más protones, en cantidades determinadas por su constante de disociación  y el pH de las soluciones. El protón ataca directamente la superficie del cristal y a su vez los aniones citrato pueden complejar al calcio, hasta removerlo de la superficie del cristal. De modo que, el ácido cítrico tiene una doble acción, causando gran daño a la superficie dental. Más del 32 por ciento del calcio en saliva puede ser quelado por el citrato a concentraciones comunes en jugos de frutas, reduciendo entonces la sobresaturación de la saliva e incrementando el efecto disolutivo de la superficie dental.

Además, el contenido de calcio y fosfato de un alimento o una bebida son importantes factores para el potencial erosivo, ya que influencian el gradiente de concentración de dichos iones dentro del ambiente local de la superficie del

diente. El agregado de sales de calcio (y fosfato) a bebidas erosivas reducen su efecto erosivo. Por eso existen en el mercado varios jugos de naranja y bebidas deportivas enriquecidas con calcio que no son tan erosivas de la superficie del esmalte. El yogurt es un ejemplo de alimento con bajo pH (aproximadamente 4.0) pero tiene poco efecto erosivo debido a su alto contenido de calcio y fosfato, que lo hace sobresaturado respecto a la apatita.  

Por lo tanto, es importante remarcar que el pH de un alimento o bebida por sí solo no alcanza para explicar su capacidad erosiva.

La saliva es un factor biológico muy importante. Durante el ataque ácido erosivo se ponen en marcha varios mecanismos de protección salivales: dilución y barrido de la boca del agente erosivo, neutralización del ácido, disminución de la disolución del esmalte por efecto del calcio y fosfato contenido en la saliva. Numerosos estudios han demostrado que la erosión está asociada a una baja tasa de flujo salival. Al respecto, se deben tener en cuenta las distintas causas de hiposialia. Es sabido que muchas medicaciones producen disminución de la secreción salival, así como también la terapia radiante en cabeza y cuello.  

Por otro lado, el gusto ácido produce hipersalivación como reflejo anticipatorio. Asimismo, ocurre hipersalivación previo al vómito, como respuesta al centro del vómito en el cerebro; siendo un mecanismo de defensa importante en pacientes con bulimia o anorexia tendiente a minimizar la acción del ácido gástrico en boca. Por el contario, los pacientes con reflujo gastroesofágico no presentan aumento de saliva previo a la llegada del jugo gástrico a la boca, ya que la regurgitación es un reflejo involuntario no coordinado por el sistema nervioso autónomo.

Los factores de comportamiento tienen un rol importante durante y después del ataque ácido, modificando la extensión del desgaste erosivo. La forma en que los alimentos son introducidos en la boca determinan qué piezas estarán más expuestas, provocando, por ejemplo erosión sobre las superficies oclusales. Mantener la bebida en la boca por un periodo de tiempo prolongado aumenta la erosión. Hacerse buches con la bebida en la boca aumenta el proceso disolutivo porque la solución ácida sobre la superficie del diente es rápidamente renovada.

La exposición nocturna a los agentes erosivos puede ser particularmente destructiva por la ausencia de flujo salival. Por ejemplo los bebes que mientras están acostados consumen una mamadera con juguito o aquellos que se levantan a la noche a tomar una gaseosa. El ejercicio físico, si bien es benéfico para la salud, puede provocar una pérdida de fluidos corporales llevando a una deshidratación y un flujo salival disminuido, o un incremento del reflujo esofágico. El consumir bebidas ácidas inmediatamente después del ejercicio intenso constituye un factor de riesgo.

Finalmente, ¿qué debemos recomendar a nuestros pacientes? Si la erosión se debe a factores intrínsecos primero debemos hacer la derivación para el tratamiento médico de la enfermedad de base. Luego le recomendaremos medidas para incrementar el flujo salival como la utilización de chicles y el consumo de alimentos neutralizantes luego de la exposición al ácido (por ejemplo, quesos).

Si la causa es extrínseca, es decir si se debe a factores dietarios, se deberá recomendar limitar el consumo de bebidas ácidas. En el caso de bebés evitar el uso de mamaderas con jugos o gaseosas. Si se ingieren durante las comidas, preferentemente se aconsejará consumirlas con alimentos fuentes de calcio; nunca consumirlas durante la noche por el flujo salival disminuido. Los deportistas deben evitar tomar gaseosas o bebidas ácidas cuando hay deshidratación. Si lo hacen, deberán tomar luego un vaso de agua.

Y nunca debemos perder de vista que es una patología de etiología multifactorial.