Mala Praxis: la ficha odontológica es la clave

La Odontología cambia al ritmo de los avances y los pacientes se vuelven más exigentes y demandantes. Pero hay una constante: el registro de las prácticas sigue siendo el mismo de antaño, lo cual pone en riesgo la defensa del profesional ante un juicio de mala praxis. Algunos consejos sobre cómo evitar problemas a futuro con unas simples modificaciones en la historia clínica.

Por: Od. Carlos Roberto Chalukian, presidente de la Mutual Odontológica Argentina.

Tengo 10 años de edad, estoy sentado en un duro sillón odontológico, mi padre me está atendiendo. Sobre la platina una jeringa carpule cargada con un tubo de anestesia igual que los actuales pero la ampolla es de vidrio, y la aguja es reusable, un juego de inspección y otros elementos entre ellos un algodonero y un recipiente para residuos en la misma platina.

El relato está situado a fines de la década del 50. A un costado en una especie de atril escritorio de pie, en su pequeña superficie en plano inclinado para anotar en un papel, que oficia de ficha no mayor que las actuales y muy similar, comparte el espacio con una agenda de turnos. Una estufa a calor seco junto a una pileta, y un taburete de un solo pie regulable en altura. El torno con transmisión por cuerda. El olor a eugenol que inundaba todo el ambiente convierte al lugar en un clásico de la odontología. Aun hoy recuerdo a mi padre con su largo delantal blanco con mangas, todo almidonado, amasando una bolita de amalgama en la palma de su mano desnuda, antes de cargarla en el instrumento para obturar una caries tratada en mi primer molar inferior derecho…

La odontología acompañó a los cambios tecnológicos, de aparatología y materiales con el desarrollo de la química. Cambiaron los circuitos de bioseguridad que se implementa en el consultorio odontológico y los materiales que revisten el ámbito de trabajo. Superficies limpias y claras, casi minimalistas en muchos casos. La obligada separación física de elementos sucios de los estériles, y la protección del odontólogo y del paciente: guante, barbijo, ambo, calzado especial, antiparras y un circuito estandarizado de esterilización en ámbito separado donde no debe faltar una autoclave ya es un clásico. El relato puede reproducirse en la actualidad, pero con notables cambios. Sin embargo, la ficha del paciente sigue siendo de las mismas proporciones y disposición, es frecuente ver que no se consignan más datos que en ese entonces. Han pasado 58 años y esto es lo único que en ese escenario no ha cambiado.

La ficha no se ha adecuado a las nuevas exigencias, y esto torna vulnerables a nuestros colegas que ya no trabajan como antaño. Los pacientes acudían al mismo consultorio para tratarse por generaciones o porque era recomendado por sus vecinos. Hoy esto casi no existe. La atención se fue volviendo paulatinamente impersonal. El paciente elije por cercanía a su trabajo, por internet o a través de una cartilla y poco o nada se involucra con el profesional. Esto no ocurre solo en las grandes urbes. He viajado por todo el país dictando nuestras jornadas de capacitación: “Todo sobre mala praxis” y es una constante que los pacientes se han transformado en aves de paso, algunos se aquerencian un tiempo más largo, pero nunca como aquellos de la época en que se sitúa el relato. Pero repito: la ficha prácticamente sigue siendo la misma y salvo algunas especialidades en las que nuestros colegas se han actualizado obligados por el cambio tecnológico y la influencia de otras especialidades médicoquirúrgicas, el tiempo parece no haber transcurrido. Aún aquellos que utilizan la ficha digitalizada vuelcan los datos sin más agregados que la antigua modalidad, solo el soporte cambia en estos casos.

La sociedad está actualmente, muy alerta, informada y preparada para reclamar judicialmente lo que considera un daño generado, aunque en la mayoría de los casos no lo sea. Existe, en general, una exacerbación para exigir resultados en vez de medios, y cuando hay insatisfacción nace la demanda judicial penal o civil.

A lo largo de los años que realizo análisis de causas y me desempeño como consultor técnico en todos los fueros y para la primera aseguradora del país, he notado que el problema del aumento escandaloso de demandas al odontólogo nace también por las posibilidades de tratamientos más riesgosos y complejos que brinda el cambio tecnológico y de equipamiento, la despersonalización en la atención odontológica y los sistemas de registro y diagnóstico que cuando están al alcance no son utilizados

Nuestros pacientes rara vez son sanos. Cuando acuden a la consulta, son pacientes con su aparato buco-dento-maxilar deteriorado o enfermo. Reponemos tres funciones: la fonética, estética y masticatoria. No ocurre lo mismo en un órgano como el hígado, o un tejido blando, que biológicamente se regenera a niveles aceptables u óptimos, entonces el médico o cirujano que curó al paciente tiene la biología como su aliada. En la Odontología en general no ocurre esto, tratamos tejidos dentarios que no se regeneran, elementos duros como el esmalte o la dentina o reponiendo piezas perdidas artificiales. Y es entonces que el paciente que concurre a ser tratado en nuestro consultorio por más arte y técnica que se utilice nunca queda como si nada hubiera ocurrido, su aparato dentario no se regenera.

Por otra parte, en muchas oportunidades he visto que en juicios que tienen seis o más años de iniciados y que sumados a la posibilidad que brinda la ley de iniciar una demanda años después del acto odontológico (código nuevo: tres años, código viejo: 10 años) en el ámbito judicial, se están analizando prácticas con los conocimientos, posibilidades y modalidades actuales que no son las mismas. Lo que era correcto en esas épocas hoy no lo es y se juzga hoy.

La sociedad se ha adecuado a las nuevas relaciones y exigencias y así surge el problema de la falta de protección del odontólogo ante el reproche judicial o extrajudicial, donde la carga probatoria se centraliza en gran medida en la ficha odontológica, esa misma que hoy tiene 50 años o más sin cambiar.

La ficha odontológica es la clave. Es un documento. Lo que no está escrito no existe. El principal problema del profesional, para su defensa, es la inadecuada confección de la documentación. Debe estar bien confeccionada, sin faltantes, con letra legible (la letra ilegible es considerada posible generadora de mala praxis), antecedentes médicos y medicación actualizados, plan de tratamiento y la aceptación del mismo. Se debe consignar cada uno de los pasos realizados por cada prestación y cada anotación debe ser firmada por el paciente como aceptación o conocimiento informado personalizado de lo realizado. Por ejemplo: en la toma del color, paso intermedio de la confección de una prótesis, sea este 210/2b de muestrario xxx; se registra que “la elección es a conformidad del paciente” y la firma del mismo acompañando y prestando su consentimiento no puede faltar. Por tanto, si luego dice no gustarle el color y nos reclama que no es el que el eligió, con confrontar el muestrario y los dientes de la prótesis y su firma aceptando se acaba la discusión.

En igual manera, cuando se entrega una prótesis terminada, se debe consignar “prótesis entregada a conformidad del paciente. Se lo cita en x días para su control y ajuste”, esto acompañado con la firma del paciente. El agregado final, al terminar el tratamiento, nos evita muchos problemas, así queda demostrada la diligencia del profesional para el cuidado de su paciente y no da lugar para un reclamo judicial o extrajudicial posterior por ajustes y/o controles si fueran necesarios, y/o abandono porque fue informada esa posible circunstancia y la necesidad de volver a la consulta control, esto también es un consentimiento informado personalizado.  

Siempre al terminar un tratamiento es de buena práctica consignar en la ficha que se lo cita al paciente para su control en X días y –repito- siempre acompañado por la firma del paciente. Aquellos colegas que utilizan el sistema digital para documentar datos pierden la posibilidad de realizar este sistema de consentimiento informado personalizado; porque no tienen la firma del paciente aceptando y además es objetable la inviolabilidad del sistema ante un requerimiento judicial. El consentimiento personalizado que surge de la ficha, a mi criterio, es mucho más preciso y focalizado que el “enlatado” o estandarizado.

De todos modos, es necesario tener en cuenta, que el consentimiento informado absolutamente siempre debe tener soporte en papel y firma del paciente, no existe otra manera aceptada. Mi consejo al respecto es el siguiente: cuando se utiliza un consentimiento diseñado para alguna especialidad, al no ser personalizado ni conciso, se anote fecha de entrega al paciente para su análisis y fecha de recepción firmado en presencia del profesional que lo requirió. La firma del paciente siempre es clave para el resguardo del profesional y el lapso del tiempo. Un día o más que lo tuvo el paciente en su poder destruye el argumento tan usado como que “yo firmé sin analizar ni leer porque era muy extenso y antes de la práctica estaba nervioso”. He escuchado miles de pretextos para no pedir la firma del paciente como aconsejo, no hacerlo es jugar a la ruleta rusa, cada uno hace su elección. Es menester adecuarse al cambio, los haraganes siempre pierden las batallas.